GEU

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Chửa ngoàI tử cung là một cấp cứu phụ khoa hay gặp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng , ngày nay chửa ngoàI tử cung có xu hướng tăng lên ước tính tỷ lệ chửa ngoàI tử cung chiếm khoảng 1,3 % số thai nghén .( trước đây tỷ lệ 0,58 %)
1. Định nghĩa : Chửa ngoàI tử cung là trường hợp trứng không làm tổ ở buồng tử cung mà trứng làm tổ ở bất kì nơi nào trên đường đi của nó .
Như vậy vị trí thường gặp là.
- Vòi trứng chiếm 95%
- Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3%
- Chửa trong ổ bụng chiếm 2%
2. Nguyên nhân :
- Do viêm nhiễm vòi trứng đặc biệt là viêm lòng vòi trứng làm chít hẹp vòi trứng
- Do vòi trứng dị dạng bẩm sinh (kém phát triển, quá dài hoặc túi thừa)
- Do khối u chèn ép vào vòi trứng, lạc nội mạc tử cung vào trong lòng vòi trứng
- Do tạo hình vòi trứng trong trường hợp chữa vô sinh ( nối hoặc thông vòi).
- Dính vòi trứng do hậu quả của của viêm tiểu khung
- Dụng cụ tử cung cũng làm tăng nguy cơ chửa ngoàI tử cung .
3 Giải phẫu bệnh
3.1. Phân loại theo vị trí giải phẫu _ Chửa ở vòi trứng hay gặp nhất :
+ Chửa loa vòi trứng chiếm khoảng 5 %
+ Chửa đoạn bóng vòi trứng chiếm khoảng 75-80 %
+ Chửa đoạn eo vòi trứng gặp khoảng 10 %
+ Chửa đoạn kẽ vòi trứng khoảng 2 %
_ Chửa ở buồng trứng ít gặp hơn chiếm khoảng 1% các trường hợp
_ Chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1 %
_ Chửa ống cổ tử cung chiếm khoảng 0,3 -0,5 %
3.2 Trứng có thể phát triển bất kỳ phần nào của vòi trứng Gây ra chửa ngoàI ở đoạn bóng , đoạn eo và đoạn kẽ của vòi trứng bởi vì trứng có xu hướng đào sâu để làm tổ, do vòi trứng không có lớp dưới niêm mạc . Lớp nguyên bào nuôI của trứng chế tiết men ăn mòn tổ chức xung quanh , xâm nhập phá huỷ tổ chức và phá huỷ lớp cơ của vòi trứng .- Cấu trúc của lớp cơ vòi trứng gồm 2 lớp: lớp trong cơ vòng, lớp ngoài cơ dọc, niêm mạc lòng vòi được chụm lại có nhiều nếp. Lớp niêm mạc chỉ có 1 lớp TB có nhung mao và chế tiết, không có lớp dưới niêm mạc.
- Khi thụ tinh vùng niêm mạc vòi là nơi làm tổ của trứng, trứng làm tổ ở giữa 2 nếp niêm mạc của vòi trứng, nó bám vào niêm mạc vòi, lớp này rất nông, ít mạch máu nên các tế bào nuôi phát triển mạnh , chúng sẽ ngoạm vào niêm mạc vòi ăn sâu xuống lớp cơ vòi đục thủng vào các mạch máu, khối thai ngày càng lớn lên càng làm lớp cơ vòi trứng bị tổn thương.
3.3 Các thay đổi ở tử cung - Niêm mạc tử cung vẫn tăng sinh chuyển thành màng rụng giống như ở trường hợp có thai bình thường, dưới tác dụng của nội tiết Ostrogen và Progesteron của rau thai thì màng rụng vẫn tăng sinh cho đến khi rau thai bị tách khỏi vì trứng hoặc bị thoái hoá không còn hoạt động thì lượng nội tiết giảm xuống, lúc này thì màng rụng trong buồng tử cung rụng xuống và bị đẩy ra ngoài thành từng mảnh làm người ta nhầm tưởng tới sảy thai.
- Kích thước tử cung cũng thay đổi cổ tử cung mềm ra thân tử cung to lên nhưng không tương ứng với tuổi thai
3.4 Tiến triển của chửa ngoàI tử cung_ Vỡ vòi trứng có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vòi trứng , tuỳ theo vị trí trứng làm tổ , thời điểm vòi trứng bị vỡ có thể xẩy ra sớm hay muộn gây chảy máu ngập lụt vào ổ bụng ._ Sẩy qua loa vòi trứng : trứng bong ra khỏi vòi trứng bị đẩy qua loa vòi vào ổ bụng hậu quả là trứng bị đẩy qua loa vòi sẩy vào ổ bụng .
_ Thể huyết tụ : từ chỗ trứng bị bong máu chảy rỉ rả qua loa vòi tích tụ lại thành khối máu tụ , khối máu tụ này được các mạc nối bao lại
_ Chửa trong ổ rất hiếm gặp có thể tiên phát hay thứ phát sau sẩy qua loa vòi đôi khi có trường hợp thai sống phát triển đến đủ tháng .
4 . Triệu chứng lâm sàng
4.1. Cơ năng - Chậm kinh hoặc có rối loạn kinh nguyệt.
- Đau bụng hạ vị, đau âm ỉ, có lúc đau thành cơn quặn, lan xuống đùi và vùng tầng sinh môn , đau có thể đi đến choáng ngất.
- Ra huyết đường âm đạo, máu ra thường nâu thẫm số lượng ít.kéo dài .
4. 2. Thực thể:- Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy cổ tử cung , thân tử cung mềm, to hơn nhưng không tương ứng với tuổi thai
- Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau
- Thăm cùng đồ Douglas đau chói đặc biệt trong những trường hợp có chảy máu trong khi chạm vào túi cùng Douglar người bệnh đau giật nảy người trên lâm sàng gọi “ tiếng kêu Douglar ”
4.3 Dấu hiệu toàn thân Là dấu hiệu choáng do giảm thể tích máu lưu hành khi chưa ngoai tử cung đã vỡ đặc biệt là thể điển hình là ngập máu ổ bụng, biểu hiện bằng tình trạng mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt. Đau choáng ngất vùng hạ vị là dấu hiệu ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán .
4.4. Các xét nghiêm cận lâm sàng _ Phản ứng sinh vật học Gallimainini(+)
_ Phản ứng mễn dịch học Widezemzel ( Human-chorionie gonadortopin)(+) tìm kích dục tố rau thai trong nước tiểu
- Siêu âm bụng không thấy có thai trong buồng trứng, cạnh tử cung có thể thấy khối thai( túi ối) nếu có rỉ rả chảy máu thì túi cùng Douglas có dịch
- Soi ổ bụng.thấy khối thai
- Chọc dò ổ bụng hoặc túi cùng Douglar có máu loãng không đông chứng tỏ có máu chảy trong ổ bụng .
5. Các thể lâm sàng
5.1. Thể chưả ngoàI tử cung chưa vỡ : Là giai đoạn sớm của chửa ngoài tử cung, vòi trứng bị khối thai làm căng phồng nhưng chưa vỡ
5.1.1 Triệu chứng lâm sàng
- Chậm kinh hoặc rối loạn kinh, đau bụng lâm râm, ra máu âm đạo .
- Tử cung mềm, nhỏ hơn so với tuổi thai, cạnh tử cung có một khối mật độ mềm di động biệt lập với tử cung, ấn đau .
5.1.2 Cận lâm sàng
- Thử nước tiểu hCC (+)
- Siêu âm ổ bụng: thấy không có thai trong tử cung và khối thai nằm ngoài tử cung .
- Soi ổ bụng là biện pháp tốt nhất để chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ .
5.1.3 Điều trị
- Phẫu thuật càng sớm càng tốt, tránh mất máu,ngày nay sử dụng phẫu thuật nội soi có thể bảo tồn ống dẫn trứng bằng cách rạch dọc theo vòi trứng lấy hết rau, cầm máu tốt sau đó khâu phục hồi lại đường rạch
- Tiêm metrotrexat 10g vào thẳng khối thai dưới siêu âm vaf theo dõi trên lâm sàng , cận lâm sàng .
5.2. Chửa ngoàI tử cung vỡ ngập lụt ổ bụng:Thường diễn rađột ngột và rầm rộ hay gặp ở vị trí đoạn kẽ và đoạn eo khi vỡ gây ngập lụt ổ bụng.
5.2.1 Triệu chứng lâm sàng :
- Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt.
- Đau bụng vùng hạ vị đột ngột dữ dội làm bệnh nhân choáng hoặc ngất đau lan xuống âm đạo và tầng sinh môn .
- Ra máu âm đạo số lượng ít.
- Toàn thân da xanh, niêm mạc nhợt vã mồ hôi, vẻ mặt hoảng hốt, tay chân lạnh, nhịp thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.
- Khám bụng chướng, gõ đục vùng thấp có phản ứng phúc mạc nhất là vùng hạ vị .dấu hiệu Schotkin -Blumberg (+)
- Thăm âm đạo có huyết ra theo tay, cùng đồ Douglas phồng, chạm vào đau chói.
- TC nhỏ, di động dễ.
5.2.2 Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu HC giảm , HST giảm
- Xét nghiệm nước tiểu hCG (+)
- Siêu âm không thấy túi ối trong tử cung , cùng đồ và ổ bụng nhiều dịch
- Chọc cùng đồ Douglas có máu loãng không đông.
- Cần chẩn đoán phân biệt : vỡ tạng đặc chảy máu trong
5.2.3 Điều trị
- Phẫu thuật ngay không trì hoãn, vừa phẫu thuật vừa hồi sức, tích cực bằng truyền máu hay các chất thay thế bằng chuyền dịch, trợ tim, trợ sức cho thở oxy.
- Khi vào ổ bụng cho tay tìm ngay chỗ vòi trứng vỡ để cầm máu sau đó chờ huyết áp lên tiếp tục xử lý cắt bỏ đoạn vỡ, khâu cầm máu, sau đó vùi mỏm cắt.
- Lau sạch ổ bụng, đóng bụng không cần dẫn lưu.
5.3. Thể huyết tụ thành nang.Khối thai lớn dẫn vòi trứng bị nứt dần hoặc bọc thai bị xẩy, bong dần nếu máu chảy ít và chậm vào hố chậu thì các tạng như ruột, mạc nối lớn, mạc treo ruột đến bao bọc lại và máu có thẻ cầm lại được tạo thành khối máu tụ, khối này lâu ngày bị lớp ngoài bao bọc có vỏ -> huyết tụ thành nang.
5.3.1 Triệu chứng lâm sàng :
- Chậm kinh, có nghén.
- Đau bụng vùng hạ vị, có lần đau trội lên sau giảm đi và đau âm ỉ
- Ra máu âm đạo ít một dai dẳng, máu đen.
- Toàn thân thiếu máu nhẹ, mệt mỏi nhưng không suy sụp. Cảm giác nặng bụng, đôi khi có dấu hiệu chèn ép, đái khó, táo bón.
- Khám thực thể vùng hạ vị có một khối nổi gồ lên, ấn đau. Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng có khối u, ranh giới không rõ dính với TC, mật độ mềm, ấn đau, cùng đồ Douglas đau.
5.3.2 Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu HC, HCT giảm.
- Siêu âm thấy khối u tiểu khung tăng âm nhẹ , hoặc khối hỗn hợp âm
- Chọc cùng đồ Douglas hút ra máu đen, quánh.
- Thử nước tiểu HCG (+).
- Cần phân biệt với các khối u buồng trứng, ứ nước buồng trứng, viêm phần phụ ( cần hỏi kĩ tiền sử kinh nguyệt)
5.3.3 Điều trị :
- Cần phải mổ để tránh vỡ thứ phát và nhiễm khuẩn trong ổ máu tụ.
- Khi vào ổ bụng lấy hết khối máu tụ, khâu cầm máu tốt ,lau rửa sạch và dẫn lưu ổ bụng khi cần thiết
5. 4 . Chửa trong ổ bụng.Nếu chửa trong ổ bụng hoặc ở buồng trứng hoặc ở phần loa của vòi trứng thai có thể phát triển đến đầy tháng, thai có làm tổ ở trong ổ bụng, rau thai bám lan rộng vào mạch, treo ruột hoặc các mạch máu lớn rất hiếm gặp tỷ lệ 1/15000.
5.4.1 Triệu chứng lâm sàng :
- Cơ năng có tiền sử doạ sảy thời kỳ đau: đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ, có lúc đau trội.
- Ra huyết đường âm đạo, số lượng ít.
- Đôi khi có triệu chứng tắc ruột , buồn nôn, nôn bí trung đại tiện
- Khi thai nhỏ sờ thấy một khối ranh giới không rõ ràng, đau, khó di động.
- Khi thai lớn đủ tháng hoặc gần đủ tháng sờ nắn thấy thai nhi ngay dưới da bụng, không thấy hình tử cung.
- Thăm dò âm đạo thấy tử cung nhỏ.
5.4.2 Cận lâm sàng
- Siêu âm thấy tử cung thể tích bình thường, thấy khối thai nằm ngoài tử cung.
5.4.3 Điều trị:
- Khi thai nhỏ hơn 32 tuần phẫu thuật ngay đề lấy thai dù thai còn sống vì nếu chờ đợi sẽ rất nguy hiểm cho mẹ mà khó có thể tiên lượng diễn biến của bệnh.
- Nếu tuổi thai > 32 tuần có thể chờ đợi thai đủ tháng mổ lấy thai. Khi mổ cặp cắt và buộc cuống rốn sát bánh rau. Tuyệt đối không được bóc bánh rau, trừ khi có thể cầm máu thật thật chắc mới được bóc. Đóng bụng lại kháng sinh liều cao.
6. Chẩn đoán phân biệt 6.1 Sẩy thai và doạ sẩy thai
6.2 Viêm phần phụ
6.3Vỡ nang hoang thể
6.4Khối u nang buồng trứng xoắn
6.5 Viêm ruột thừa cấp 
Kết luận: CNTC là một cấp cứu sản khoa có nguy cơ đến tính mạng của người bệnh vì vậy cần có biện pháp chẩn đoán chính xác, xử trí kịp thời để bảo toàn tính mạng cho người bệnh.