|
Bệnh nhiễm não mô cầu
TS. BS CK2. Nguyễn Trần Chính
Bệnh
viện Bệnh nhiệt đới
Bộ
môn Nhiễm, ĐH Y Dược TP. HCM
Não mô cầu (còn được gọi là màng não
cầu) có thể gây trên người nhiều bệnh cảnh khác nhau (riêng rẽ hoặc phối hợp)
tại nhiều cơ quan như đường hô hấp, máu, hệ thần kinh, khớp, màng tim, mắt,
đường niệu và sinh dục. Thường gặp và quan trọng hơn cả là hai bệnh viêm màng
não mủ và nhiễm trùng huyết, trong đó nhiễm trùng huyết tối cấp có thể gây tử
vong rất nhanh chóng, ngay cả với những trường hợp đã được điều trị tích cực.
Hai bệnh kể trên có khả năng gây dịch lớn và được xem như thuộc số ít những
bệnh có khả năng gây nhiều tác động sâu sắc về mặt y tế, xã hội mỗi khi tác
động vào cộng đồng.
Ngày nay, mặc
dù có kháng sinh điều trị hữu hiệu và vắc xin có thể giúp phòng ngừa được
phần lớn các trường hợp bệnh, những vụ dịch (đặc biệt dịch gần đây xảy ra tại
Châu Phi, Tân Tây Lan, Singapore) và những thể bệnh nặng gây ra do loại vi
trùng này vẫn còn là một trong những vấn đề quan trọng hàng đầu của y tế thế giới.
1. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Dịch viêm màng
não do não mô cầu được Gaspard Vieusseux mô tả đầu tiên ở Genève vào mùa xuân
năm 1805. Năm 1879, Albert Neisser đề cập đến dòng vi trùng gây bệnh lậu (có
tên Neisseria gonorrhoeae), loại vi
trùng gây bệnh cho người cùng họ với não mô cầu. Đến năm 1887, Weichselbaum
phân lập được vi trùng từ dịch não tủy người bệnh và xác định nguyên nhân gây
dịch viêm màng não là não mô cầu (Neisseria meningitidis).
Đây là cầu
trùng Gram âm, kích thước thay đổi, có thể thấy ở dạng đơn độc hoặc song cầu
hình hạt đậu với hai mặt dẹt đối diện nhau và có thể nằm trong hoặc ngoài
bạch cầu đa nhân.
Vi trùng mọc
tương đối dễ dàng ở môi trường cấy là thạch máu, thạch nâu, thạch
Thayer-Martin cải tiến (MTM), ủ ở 370 C trong bình nến. Não mô cầu rất
nhạy cảm với khí hậu lạnh và khô, có tính tự ly giải rất nhanh. Khi ở ngoài
cơ thể, vi trùng sống được 3-4 giờ và sẽ bị tiêu diệt ngay với tia cực tím,
dung dịch cloramin 0,5-1% hoặc cồn 700 .
Vì vậy, bệnh phẩm não mô cầu cần được cấy ngay vào môi trường ấm và ủ nhanh
chóng trong bình nến. Phân biệt vi trùng não mô cầu thông thường được căn cứ
trên hình dạng, kết quả nhuộm Gram, các thử nghiệm sinh hóa (oxidase dương,
lên men Glucose, Maltose nhưng không lên men Sucrose hay Lactose), phản ứng
ngưng kết trên lam với kháng nguyên mẫu để định nhóm hay týp huyết thanh. Vi
trùng thuộc họ Neisseriaceae gồm gồm các giống (genera):
Acinetobacter, Neisseria, Branhamella, Moraxella và Kingella. Giống Neisseria
gồm một nhiều loại (species) như :N. meningitidis, N. gonorrhoeae, N.
lactamica, N. subflavia, N. flavescens, N. mucosa, N. cinerea. N.
catarrhalis...
Cấu trúc kháng nguyên của não
mô cầu gồm:
· Lớp
polysaccharide (PS) nang, có tính kháng nguyên cao đặc biệt cho từng nhóm
(ngoại trừ nhóm B).
· Lớp
lipooligosaccharide (LOS) tức thành phần nội độc tố.
· Bên
trong là lớp prôtêin của màng vi trùng.
Não mô cầu được xếp loại theo hệ thống
phân týp huyết thanh dựa trên sự khác biệt cấu trúc của nang polysaccharide
[nhóm huyết thanh], protêin porin màng ngoài chủ yếu (outer membrane
protein-OMP) [týp huyết thanh], OMP khác [phụ týp huyết thanh] và
lipooligosaccharide-LOS [týp miễn dịch]. Thí dụ: não mô cầu được chỉ định tên
là B:2b:P1.5: L3,7,9 sẽ phản ảnh: nhóm huyết thanh B, týp huyết thanh 2b, phụ
týp huyết thanh P15, và týp miễn dịch L3,7,9.
Tuy nhiên, điều giới hạn của việc xếp
loại theo nhóm huyết thanh là các dòng não mô cầu có khả năng trao đổi chất
liệu di truyền liên quan đến sự tổng hợp nang của tế bào và như vậy có thể
làm thay đổi cấu trúc nang, tức chuyển đổi từ nhóm huyết thanh này sang nhóm
khác.
Những kỹ thuật khác giúp phân biệt những
phụ týp phân tử nhằm xác định sự đồng nhất của các dòng vi trùng là kỹ thuật
điện di men nhiều locus, điện di gel pulsed-field, PCR. Các phương pháp này
có thể ích lợi để nhận diện chính xác và tìm hiểu rõ hơn các đặc điểm di
truyền của những dòng vi trùng gây dịch.
Hiện tại,
người ta phân biệt não mô cầu thành 13 nhóm huyết thanh: nhóm A, B, C, D, X,
Y, Z, W-135, E-29, H, I, K, L. Các nhóm A, B, C, Y, W-135 gây bệnh cho trên
90% các trường hợp nhiễm não mô cầu trên toàn thế giới.
Các chất
lipooligosaccharide hay nội độc tố ở màng tế bào có cấu trúc tương tự như các
loại lipopolysaccharide của trực trùng Gram âm đường ruột. Độc tính của nội
độc tố này đã được chứng minh trên thực nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong cơ
chế sinh bệnh trên người. Não mô cầu tạo ra protease, tương tự Haemophilus influenzae và phế cầu, có khả năng chẻ được
chuỗi nặng của IgA tại vùng bản lề, nên có thể có vai trò gây bệnh.
Ngoài ra, não
mô cầu có lông tơ được thấy trên 80% những vi trùng gây bệnh tại dịch não tủy
và máu bệnh nhân. Lông tơ này chỉ có thể duy trì được trong những điều kiện
nuôi cấy đặc biệt và có vai trò giúp vi trùng bám dính vào tế bào họng-mũi
của người.
2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
Não mô cầu cư
trú tại vùng họng mũi của người và lây truyền theo các giọt nước nhỏ bài tiết
qua đường hô hấp. Bệnh lây trực tiếp do tiếp xúc gần gũi hay gián tiếp qua
trung gian đồ dùng chung có tẩm chất mới được tiết ra từ đường hô hấp của
người mang trùng. Y văn còn ghi nhận đã xảy ra trường hợp thầy thuốc bị lây
bệnh do thổi miệng kề miệng trong khi hồi sinh cấp cứu người bệnh.
Con người là
ký chủ tự nhiên duy nhất của não mô cầu và hiện nay, chưa phát hiện có ký chủ
hay vectơ truyền bệnh nào khác. Thời gian ủ bệnh chính xác thường không xác
định được rõ và đã được ước tính trung bình từ 1 đến 10 ngày.
Dịch não mô
cầu xảy ra tại các khu vực trên thế giới gây ra do các nhóm huyết thanh khác
nhau: thí dụ nhóm A và C thường gây bệnh ở Châu Á và châu Phi với nhóm A gây
bệnh chủ yếu ở châu Á. Nhóm B và C gây bệnh phần lớn tại Châu Âu, châu Mỹ.
Nhóm C gây một số vụ dịch tại Canada, Mỹ (1992-1993) và Tây Ban Nha
(1995-1997). Nhóm B gần đây gây dịch nhiều hơn tại Tân Tây Lan với 500 trường
hợp hàng năm. Nhóm W-135 gia tăng gây dịch thời gian gần đây: nhóm này gây
bệnh cho vài trăm người đi hành hương ở Á Rập Saudi vào năm 2000-2001, gây
dịch ở Burkina Faso (châu Phi) làm chết 1500 người trong số 3000 người mắc
bệnh vào năm 2002.
Não mô cầu có
khả năng gây dịch lớn hoặc các trường hợp bệnh lẻ tẻ. Nhóm A thường gây bệnh
dịch lớn, xảy ra theo chu kỳ khoảng 20-30 năm hoặc dịch nhỏ có chu kỳ 8-12
năm. Chẳng hạn như trong thế chiến thứ I và thứ II đều đã xảy ra dịch não mô
cầu bên trong cũng như bên ngoài quân đội. Nhóm B và C thường gây các trường
hợp riêng lẻ giữa thời gian có dịch lớn, tuy vẫn có khả năng gây dịch lớn.
Nhóm Y chỉ gây dịch riêng lẻ trên trẻ lớn và thanh niên.
Tuổi dễ mắc
bệnh nhất là trẻ em từ 6 tháng đến 3 tuổi hoặc thanh thiếu niên từ 14-20 tuổi
và tỷ lệ bệnh thấp ở người trên 20 tuổi. Không có sự khác biệt rõ rệt về phái
tính, tuy phái nam thường được ghi nhận mắc bệnh viêm màng não và nhiễm trùng
huyết nhiều hơn phái nữ. Nhiễm trùng huyết do não mô cầu thể tối cấp thường
thấy xảy ra trên những cơ địa thể tạng to khỏe.
Thời điểm bệnh
xảy ra tại các nước khí hậu ôn đới thường vào mùa đông và đầu mùa xuân, thấp
nhất là giữa mùa hè. Tại các vùng nhiệt đới, bệnh gia tăng khi có sự thay đổi
thời tiết, khí hậu, thí dụ như vào lúc cuối mùa khô, đầu mùa mưa. Dịch não mô
cầu còn được nhận xét có nhiều nguy cơ bộc phát vào các thời gian con người
tập trung đông đúc thí dụ như mùa khai trường, đợt tuyển quân.
Bệnh hay xảy
ra và lan rộng tại các tập thể đông đúc ở thành thị hơn là nông thôn. Thí dụ
như nhà trẻ, trường học, ký túc xá, đặc biệt là trại lính, nhất là ở những
tập thể mới được thành lập, cá nhân sống chật chội, thiếu vệ sinh. Tiền căn
tắm hồ bơi công cộng đã được ghi nhận trong một số vụ dịch.
Hàng năm, trên
toàn thế giới có tổng cộng từ 300.000 – 500.000 trường hợp bệnh nhiễm não mô
cầu. Tỷ suất bệnh mới mắc hàng năm là 1-2/100.000 dân cho những trường hợp
riêng lẻ và 5-10/100.000 dân cho những trường hợp bệnh gây dịch bộc
phát và từ 10->1.000/100.000 dân khi xảy ra dịch và đại dịch (thí dụ dịch
do não mô cầu nhóm A).
“Vành đai viêm
màng não” châu Phi chạy dài từ Senegal ở phía tây cho đến Ethiopia ở phía
đông với dân số khoảng 300 triệu người, hiện tại, vẫn tiếp tục là nơi có tần
suất dịch bệnh não mô cầu rất cao. Dịch dễ xảy ra là do khu vực này có khí
hậu đặc biệt: trong mùa khô, giữa tháng 12 và 6, gió bụi cùng với bệnh nhiễm
trùng đường hô hấp trên do khí hậu lạnh ban đêm khiến miễn dịch tại chỗ ở
họng giảm và làm tăng nguy cơ viêm màng não. Tập quán xã hội cũng góp phần
làm cho bệnh lan truyền dễ dàng hơn: điều kiện nhà ở đông đúc, chật chội và
sự di cư của phần lớn người dân trong các chuyến đi hành hương hoặc đi chợ
truyền thống ở địa phương. Nhóm hay gây bệnh viêm màng não ở châu Phi là nhóm
A, C và W-135. Trong phần lớn các vụ dịch ở châu Phi, tỷ suất tấn công từ
100-800/100.000 dân và những quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề nhất là Burkina
Faso, Chad, Ethiopia và Niger. Vào năm 1996-1997, dịch viêm màng não lớn nhất
trong lịch sử châu Phi xảy ra với hơn 250.000 trường hợp và 25.000 tử vong.
Tại
Việt
Sự lan truyền
bệnh từ người này sang người khác thường khó thể tìm biết được do phần lớn
các trường hợp phát hiện trên lâm sàng lại không thấy có liên hệ với nhau rõ
rệt, ngay cả trong một vụ dịch. Khảo sát về tính cách lây truyền bệnh trong
gia đình, người ta nhận thấy nguy cơ mắc bệnh do tiếp xúc gần gũi trong gia
đình ở các trường hợp bệnh lẻ tẻ rất cao (có thể gấp 1.000 lần) so với tỷ lệ
mắc bệnh chung trong vụ dịch ở địa phương. Tỷ suất tấn công thứ cấp (là số
trường hợp bệnh xảy ra sau 24 giờ nhưng trước 30 ngày, so sánh với trường hợp
bệnh đầu tiên) đối với những người sống chung gần gũi trong gia đình khoảng
từ 400 -1000 / 100.000 dân. Trong một vụ dịch ở
Nhiều công
trình nghiên cứu đã cho thấy có sự liên quan giữa bệnh nhiễm siêu vi đường hô
hấp và bệnh nhiễm não mô cầu. Thí dụ như cả hai bệnh đều xảy ra vào
những lúc cao điểm giống nhau (mùa đông) và có nhiều vụ dịch não mô cầu bộc
phát đồng thời với dịch cúm đã được ghi nhận (chẳng hạn hai trận thế chiến
thứ I và thứ II). Ngoài ra, nghiên cứu về chủng ngừa siêu vi đường hô hấp
Adenovirus týp 4 cho một tập thể cũng ghi nhận số bệnh nhân được chủng ngừa
ít nhiễm bệnh gây do não mô cầu hơn những bệnh nhân không được chủng ngừa
(tức không được gây miễn dịch chống bệnh nhiễm Adenovirus).
Từ năm 1937,
sulfonamide được đưa vào điều trị đã cải thiện rõ rệt dự hậu các bệnh nhiễm
não mô cầu, đồng thời cũng cho kết quả rất thuận lợi cho việc điều trị dự
phòng. Tuy nhiên, kháng sulfonamide bắt đầu được ghi nhận từ năm 1941-1943 và
đến 1963, não mô cầu kháng sulfonamide được chính thức nhìn nhận trong những
vụ dịch xảy ra tại 2 căn cứ quân sự ở California, Mỹ. Lúc đầu, não mô cầu
nhóm B kháng sulfonamide được tìm thấy, tiếp đó là các nhóm C và A. Hiện nay,
tất cả các dòng não mô cầu đã được xem như kháng sulfonamide.
Khảo sát năm
1970 về sự nhạy cảm của 40 dòng não mô cầu phân lập được từ vùng họng mũi của
những người lành mang trùng với 49 chất kháng sinh khác nhau đã cho kết quả
là Rifampicine và Minocycline có hiệu quả cao nhất.
NGƯỜI MANG MẦM BỆNH
Người lành
mang não mô cầu là yếu tố làm lan truyền bệnh mạnh mẽ hơn cả các người đang
mắc bệnh. Giữa các vụ dịch não mô cầu, 5-15% dân chúng thành thị mang não mô
cầu ở vùng họng mũi. Khi bệnh xảy ra lẻ tẻ, tỷ lệ mang trùng ở những người
tiếp xúc gần gũi tăng lên 40% và tại những nơi con người sinh sống quá chật
chội, trong các doanh trại quân đội hay khi dịch lớn xảy ra, tỷ lệ này có thể
lên tới 60-80%.
Mặc dù một số
người có thể mang não mô cầu trong nhiều năm, đa số nhiễm trùng họng mũi chỉ
thoáng qua và 75 % những người mang trùng ngưng mang mầm bệnh sau vài tuần
hoặc vài tháng. Tỷ lệ giữa số người lành mang trùng và số người mắc bệnh
trong một cộng đồng được ước tính khoảng 1/1.000-1/10.000, tùy theo tác giả
khảo sát.
MIỄN DỊCH HỌC
Bệnh nhiễm não mô cầu xảy ra trên cơ địa
không có kháng thể bảo vệ đối với dòng vi trùng gây bệnh. Hiện tượng miễn
dịch tự nhiên đối với não mô cầu được thành hình trong khoảng 20 năm đầu tiên
của cuộc sống con người và có liên quan đến sự xuất hiện của kháng thể diệt
trùng chuyên biệt, kháng thể opsonin, vai trò của bổ thể trong huyết tương và
sự thực bào.
Kháng thể được
tạo ra do mang não mô cầu ở vùng họng-mũi, ngay cả do sự định cư của một số
dòng vi trùng khác. Thí dụ như các dòng não mô cầu không gây bệnh (Neisseria
lactamica) hoặc các chủng E.
coli, Bacillus có vỏ polysaccharide giống nang của não mô cầu nhóm A, B
và C về mặt cấu trúc kháng nguyên. Kháng thể được tạo ra do tiếp xúc với
kháng nguyên và có tính cách chuyên biệt cho từng nhóm vi trùng trong trường
hợp mắc bệnh viêm màng não hay nhiễm trùng huyết. Kháng nguyên gây miễn dịch
của não mô cầu nhóm A và C là polysaccharide nang và sẽ tạo kháng thể chuyên
biệt là IgG hay IgM. Riêng đối với nhóm B, kháng nguyên gây miễn dịch chưa
được định nghĩa rõ ràng, có thể bao gồm cả protêin màng tế bào và chỉ tạo đáp
ứng IgM đơn thuần.
Trẻ em có miễn
dịch thụ động do được mẹ truyền qua kháng thể IgG. Lúc mới sinh, trên 50% trẻ
em có kháng thể diệt được não mô cầu. Kháng thể do mẹ truyền sang sẽ giảm dần
nên tỷ suất tấn công ở trẻ em tăng cao từ tháng 3 đến tháng 9 nhưng sẽ gia
tăng trở lại ở giai đoạn trưởng thành và người lớn có thể đạt tỷ lệ 70% có
kháng thể.
Trẻ dưới 2
tuổi khó có thể tạo kháng thể khi gây miễn dịch với não mô cầu hoặc với thành
phần polysaccharide của vi trùng khác.
Hệ thống bổ
thể cần thiết cho tác dụng diệt trùng và cho hiện tượng thực bào opsonin nên
có vai trò quan trọng bảo vệ cơ thể chống nhiễm não mô cầu. Thiếu hụt bổ thể
các loại từ C5 cho đến C9 sẽ có nguy cơ mắc nhiều lần nhiễm trùng huyết do
não mô cầu. Thiếu hụt bổ thể thường có khuynh hướng bị nhiễm các nhóm huyết
thanh không thường gây bệnh như W-135, X, Y, Z, 29E. Một số loại bệnh hệ
thống như lupus đỏ gây thiếu hụt bổ thể thứ phát, cũng có thể khiến người
bệnh dễ nhiễm bệnh não mô cầu. Ngoài ra, những người thiếu properdin, thường
là bệnh nhân nam, bị nhiễm não mô cầu rất nặng. Bệnh thường diễn đến tối cấp
và tử vong >75%. Bệnh nhân hypogammaglobulinemia cũng dễ mắc bệnh do phế
cầu và não mô cầu.
Hiện nay,
nhiều vấn đề vẫn còn tồn tại liên quan đến sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh,
vấn đề điều trị, phòng ngừa các trường hợp nhiễm não mô cầu. Thí dụ như sự
cảm nhiễm của một vài cộng đồng dân cư nào đó với bệnh, tính cách gây dịch
bộc phát bất ngờ, nguyên nhân phát bệnh nhiễm trùng huyết tối cấp trên một số
bệnh nhân, chưa sản xuất được vắc xin phòng ngừa não mô cầu nhóm B…
3. LÂM SÀNG
Bệnh nhiễm não
mô cầu có thể xảy ra tiếp nối nhau theo trình tự: viêm họng, nhiễm trùng
huyết, viêm màng não và/hoặc chuyển di đến những cơ quan khác. Hình thức diễn
tiến các thể bệnh lý này đã được thấy thực tế trên một số trường hợp bệnh
nhân đang nằm bệnh viện, trong đó một giai đoạn bệnh lý nổi bật lên, gây ra
các biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ khác nhau.
Ø 3.1. VIÊM HỌNG DO NÃO MÔ CẦU
Viêm họng do não mô cầu khó chẩn
đoán vì phân lập được vi trùng từ cổ họng cũng không xác định được đó chính
là nguyên nhân gây bệnh. Thật vậy, phần lớn người mang não mô cầu ở họng mũi
là người lành mang trùng. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã ghi nhận thực sự có
bệnh viêm họng mũi do não mô cầu. Bệnh xảy ra hàng loạt khi đang thời gian có
dịch, đa số không có triệu chứng lâm sàng rõ hoặc có thể sổ mũi, viêm họng đỏ
tuy hạch amiđan không to và không có hạch cổ.
Ø 3.2. NHIỄM TRÙNG HUYẾT
Nhiễm trùng huyết do não mô cầu có
nhiều hình thức thay đổi, từ thể tối cấp diễn tiến trong vòng vài giờ đến
những bệnh cảnh âm ỉ kéo dài nhiều ngày hoặc đôi khi nhiều tháng.
3.2.1. Nhiễm trùng huyết thể cấp
Não mô cầu có thể gây nhiễm trùng
huyết kèm theo viêm màng não mủ hoặc không; do đó, cần khảo sát dịch não tủy
các bệnh nhân nhiễm trùng huyết do não mô cầu để chẩn đoán kịp thời thể bệnh
có phối hợp này. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng huyết cấp nhưng không kèm viêm
màng não mủ khoảng 30-35%.
Khởi bệnh thường đột ngột, tuy
trong nhiều trường hợp bệnh nhân có tình trạng tương tự như bị cảm cúm trước
đó: mệt nhọc, đau họng, ho, nhức đầu…. Tiếp theo, bệnh nhân sốt cao 39-400 C, ớn lạnh, rét run nhiều lần, nhức
đầu, nôn ói, đau khớp, đau cơ đặc biệt đau nhiều ở sống lưng và hai chân.
Bệnh nhân có mạch nhanh, thở nhanh và có thể có huyết áp thấp tuy sốc thực sự
hiếm xảy ra trừ khi rơi vào thể tối cấp.
Hình ảnh đặc sắc nhất là tử ban,
xuất hiện trong khoảng 75% các trường hợp, trong vòng một hai ngày sau sốt. Tử
ban cần được quan sát dưới nguồn ánh sáng tốt và có đặc điểm: màu đỏ hoặc tím
thẫm, bờ không tròn đều, kích thước thay đổi từ 1-2 mm đến vài cm, bề mặt
bằng phẳng không gồ lên mặt da, có khi có hoại tử vùng trung tâm. Vị trí tử
ban phân bổ khắp người, song thấy nhiều nhất ở vùng nách hông, quanh khớp
(khuỷu, gối, cổ chân). Đôi khi tử ban có dạng bóng nước (nốt phỏng) hoặc lan
tràn rộng lớn như hình bản đồ.
Khi tử ban lan tràn nhanh chóng về
số lượng hoặc phát triển kích thước cần lưu ý bệnh đang diễn tiến đến thể tối
cấp. Tuy nhiên không có tử ban không có nghĩa là bệnh diễn tiến nhẹ. Ngoài
ra, hầu hết trường hợp có xuất huyết niêm mạc mắt, tuy xuất huyết các nơi
khác (như xuất huyết tiêu hoá) hiếm xảy ra.
Dấu hiệu khác: lách to, nốt herpes
ở khoé miệng, dấu giả màng não.
3.2.2. Nhiễm trùng huyết tối cấp
Còn được gọi là hội chứng
Waterhouse-Friderichsen, xảy ra với tỉ lệ khoảng 10-20% các trường hợp nhiễm
trùng huyết do não mô cầu. Đây là bệnh cảnh nhiễm trùng huyết não mô cầu rất
cấp tính, diễn tiến nhanh chóng đến tình trạng suy tuần hoàn, sốc phổi và gây
tử vong, có thể chỉ trong vòng vài giờ.
Bệnh nhân khởi đầu có các triệu
chứng tương tự như nhiễm trùng huyết cấp nhưng các dấu hiệu tiên lượng nặng
xuất hiện rầm rộ và đầy đủ trong vòng 12 giờ đầu tiên của bệnh:
1. Sốt cao đột ngột 390-400 C, trên cơ địa trước đó khỏe mạnh.
2. Kích động hoặc hôn mê sớm.
3. Sốc xảy ra sớm và tái đi tái
lại nhiều lần.
4. Tử ban xuất hiện sớm và lan ra
nhanh chóng.
5. Một số dấu hiệu “âm tính”:
không có dấu màng não (bạch cầu dịch não tủy dưới 20/mm3), bạch
cầu máu không tăng (dưới 10.000/mm3), tốc độ lắng máu không tăng
(dưới 10mm giờ đầu).
Bệnh nhân thường có biểu hiện co
mạch toàn thân ngay trong giai đoạn tiền sốc nên tím tái rất nặng và giá lạnh
tứ chi. Những trường hợp bệnh nhân hồi phục có thể bị sang thương da rất rộng
dễ bị bội nhiễm hoặc bị mất ngón tay, ngón chân do hoại tử. Thời gian lành
lặn cho các sang thương này chậm và có thể cần phải ghép da.
3.2.3. Nhiễm trùng huyết mạn tính
Đây là hình thức hiếm thấy của nhiễm trùng huyết do não mô cầu với
diễn tiến kéo dài nhiều tuần, hoặc nhiều tháng và có đặc điểm là sốt, rét
run, nổi đỏ da nhiều hình thức, viêm khớp hay đau các khớp.
Trường hợp điển hình các triệu
chứng của bệnh thường tái đi tái lại cách khoảng vài ngày, giữa thời gian nói
trên tổng trạng bệnh nhân vẫn bảo tồn. Vi trùng cũng hiện diện trong máu từng
lúc, do đó cần phải cấy máu rất nhiều lần mới có thể chẩn đoán xác định được
bệnh.
Thời gian bệnh kéo dài từ bốn đến
tám tuần, tuy có thể kéo dài đến hơn 10 tuần nếu có biến chứng. Trường hợp
không phát hiện được bệnh sớm để điều trị sẽ diễn tiến đến các tổn thương khu
trú như viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm thận, viêm tinh hoàn, viêm kết
mạc mắt... Cơ chế bệnh sinh của thể bệnh này không rõ. Có giả thuyết cho là
do phản ứng siêu nhạy cảm.
3.3. VIÊM MÀNG NÃO
Viêm màng não do não mô cầu hay
gặp xảy ra tiên phát ở trẻ từ 6 tháng đến 10 tuổi. Triệu chứng lúc khởi bệnh
khó phân biệt với những trường hợp nhiễm trùng toàn thân, tuy nhiên trên một
số bệnh nhân, bên cạnh biểu hiện nhiễm trùng huyết và tử ban, dấu hiệu viêm
màng não nổi bật với độ nặng gia tăng dần như sốt, ói, nhức đầu, mê sảng.
So sánh với các loại viêm màng não
mủ gây do những vi trùng khác như phế cầu, Haemophilus
influenzae, biểu hiện thần kinh khu trú và co giật rất hiếm thấy trên
viêm màng não do não mô cầu. Dấu hiệu mê sảng nếu xảy ra sớm trên bệnh nhân,
có thể báo hiệu đã có áp-xe não ở thùy thái dương hoặc viêm não.
Khoảng 20-40% số trường hợp, viêm
màng não do não mô cầu không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng huyết rõ
rệt, chẩn đoán cần dựa vào xét nghiệm phân lập não mô cầu trong dịch não tủy.
Trên thực tế lâm sàng, những yếu
tố sau đây gợi ý tác nhân gây bệnh là não mô cầu trên một bệnh nhân có biểu
hiện viêm màng não.
1. Khởi phát đột ngột trên cơ địa
là trẻ em trên 6 tháng tuổi hoặc thanh thiếu niên trước đó khỏe mạnh.
2. Đang thời gian có nhiều bệnh
nhiễm não mô cầu xảy ra hoặc có tiếp xúc với người bệnh đã xác định.
3. Tiền căn viêm họng mũi, tắm hồ
bơi công cộng. Không có tiền căn viêm tai, viêm xoang (thấy trên viêm màng
não do phế cầu, Haemophilus
influenzae).
4. Có tử ban đặc sắc thấy trên
bệnh não mô cầu (thường kín đáo)
5. Có thể kèm viêm khớp, herpes ở
quanh miệng.
6. Dịch não tủy màu trắng đục như
nước vo gạo (khác với dịch não tủy do phế cầu thường có màu mủ vàng).
3.4. CÁC THỂ BỆNH KHÁC
Não mô cầu có thể gây rất nhiều
bệnh lý nhiễm trùng tại nhiều cơ quan khác nhau như viêm kết mạc mắt hoặc
viêm mắt toàn bộ, viêm tai, viêm phổi, viêm nắp thanh quản, viêm tai giữa,
tràn dịch màng phổi, viêm màng bao tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm
đơn hay đa khớp mủ, viêm đường niệu, viêm dịch hoàn ... Ngoài viêm màng não,
nhiễm trùng huyết, các thể bệnh sau cũng hay gặp:
a. Viêm khớp: Xảy ra từ 2-16% các trường hợp
nhiễm não mô cầu cấp tính và có nhiều dạng:
-Viêm khớp đơn độc: hiếm gặp, đây là viêm khớp mủ
cấp, xảy ra trong trường hợp bệnh nhân không có viêm màng não hoặc triệu
chứng nhiễm não mô cầu nào khác trên lâm sàng.
-Loại xuất hiện sớm: trong hai ba ngày đầu, cùng lúc
với viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết. Thường là viêm đa khớp cấp với dịch
khớp có ít hoặc không có. Đáp ứng tốt với kháng sinh.
-Loại xuất hiện muộn: từ 4-10 ngày, sau giai đoạn viêm
màng não. Thường là viêm bán cấp một khớp với dịch khớp không có vi trùng. Cơ
chế sinh bệnh có lẽ do hiện tượng miễn dịch. Điều trị bằng cách hút dịch khớp
và thuốc kháng viêm.
b. Viêm màng tim: xảy ra 2-20% bệnh nhiễm não mô
cầu cấp tính, bệnh cũng có các hình thức:
-Đơn độc: hiếm thấy, không kèm viêm màng
não hoặc nhiễm trùng huyết não mô cầu. Đây là loại tràn mủ màng tim có chèn
ép. Trị liệu cần can thiệp ngoại khoa.
-Loại xuất hiện sớm: trong vòng vài ngày đầu khởi
phát bệnh viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết, gây do não mô cầu xâm lấn, có
thể có tràn mủ màng tim.
-Loại xuất hiện muộn: từ 4-10 ngày sau, là loại tràn
dịch với lượng lớn, nhầy nhớt lẫn máu nhưng không có vi trùng. Bệnh có lẽ do
cơ chế miễn dịch và trị liệu cần dùng kháng viêm.
c. Viêm phổi: viêm phổi xảy ra phối hợp với
bệnh cảnh nhiễm trùng huyết hay viêm màng não do não mô cầu chiếm tỷ lệ
8-15%. Tuy nhiên, não mô cầu cũng có thể là tác nhân gây viêm phổi tiên phát.
Viêm phổi do não mô cầu hiện được
ghi nhận có khuynh hướng gia tăng, hay xảy ra trên các bệnh nhân bị viêm phổi
do siêu vi trước đó. Viêm phổi do não mô cầu thường gây bởi nhóm Y (44%), ít
hơn là các nhóm B (18%), W-135 (16%) và C (14%). Chẩn đoán thường khó
khăn do phân lập vi trùng từ đàm không phân biệt được với người lành mang
trùng và phương pháp cấy đàm thông thường lại không sử dụng môi trường chọn
lọc cho não mô cầu. Tổn thương phổi thường ở thùy dưới bên phải và thùy giữa
với 40% trường hợp có tổn thường nhiều hơn một thùy phổi. Dự hậu viêm phổi
thường tốt.
d. Viêm nắp thanh quản tối cấp: hiếm xảy ra, được báo cáo đầu tiên
vào năm 1995 và có thêm 5 trường hợp xảy ra sau đó. Bệnh nhân có các triệu
chứng đau họng, khó nuốt, sốt, nói nghẹn, mô trên thanh môn sưng phù. Chẩn
đoán cần soi thanh quản và chụp cắt lớp vùng cổ.
e. Viêm đường tiểu: thấy xảy
ra trên bệnh nhân đồng tính, nam.
4. CẬN LÂM SÀNG
1- Công thức máu: Bạch cầu tăng 12.000-40.000/mm3 máu với bạch cầu đa nhân trung tính
chiếm đa số 80-90%. Cần chú ý là bạch cầu có thể bình thường hoặc giảm trong
thể bệnh tối cấp. Tiểu cầu giảm trong các trường hợp nặng.
2- Phết máu ngoại
biên: có thể tìm
thấy não mô cầu nằm trong tế bào trong các trường hợp nhiễm trùng huyết tối
cấp. Bạch cầu có nhân phân làm nhiều thùy, có hiện diện hạt độc tố, có không
bào hoặc bị thoái biến.
3- Phết tử ban: soi thấy song cầu gram âm và cấy
phát hiện được não mô cầu. Xét nghiệm này cần thực hiện đúng qui cách để
tránh cho kết quả nhầm lẫn.
4- Phết họng: chỉ có giá trị phát hiện người
mang mầm bệnh.
5- Cấy máu: cho kết quả dương tính tỷ lệ cao
khi điều kiện kỹ thuật phòng xét nghiệm tốt. Cấy dương tính có thể đạt đến tỷ
lệ 50-75% trong trường hợp nhiễm trùng huyết, 30% trong viêm màng não.
6- Xét nghiệm dịch
não tủy: cần cấy
dịch não tủy sớm và nên cấy ngay tại giường bệnh để có thể xác định tác nhân
gây bệnh. Lưu ý là có những trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng huyết do não mô
cầu, không có dấu hiệu viêm màng não rõ rệt và dịch não tủy trong nhưng cấy
phát hiện vi trùng.
7. Đường huyết: giảm trong các thể bệnh nặng.
8. Phương pháp miễn dịch:
-Điện
di miễn dịch (counter-current
immunoelectrophoresis): phân tích huyết thanh hoặc dịch não tủy để phát hiện
sớm kháng nguyên não mô cầu trong huyết thanh bệnh nhân.
-Kết tụ hạt latex: dùng hạt
latex có gắn g globulin có thể kết tụ với não mô
cầu trong bệnh phẩm.
Các phương pháp trên có thể phát
hiện kháng nguyên não mô cầu ở nồng độ 0,02-0,05 mg/ml trong
dịch não tủy người bệnh. Tuy nhiên, hai xét nghiệm kể trên có thể cho kết quả
âm giả đến 50% các trường hợp cấy (+).
9. Kỹ thuật PCR: dịch não tủy có độ nhạy, độ đặc
hiệu ≥ 90% trong chẩn đoán bệnh não mô cầu.
5. ĐIỀU TRỊ
Trước thời kỳ có kháng sinh, tỷ lệ
tử vong các bệnh viêm màng não và nhiễm trùng huyết do não mô cầu rất cao, có
thể đến 80-90% ở trẻ em. Kháng sinh liệu pháp đã cải thiện rõ rệt dự hậu bệnh
nhiễm trùng này, ngoại trừ thể bệnh nhiễm trùng huyết tối cấp. Hiện nay, tỷ
lệ tử vong dự kiến của các trường hợp nhiễm trùng huyết não mô cầu được điều
trị thích hợp không vượt quá 8-10%. Dự hậu các trường hợp xảy ra riêng lẻ
thường trầm trọng hơn những trường hợp xảy ra trong một vụ dịch do bệnh đã
không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
Đối với các thể bệnh nhẹ, điều trị
kháng sinh là chủ yếu, nhưng đối với các thể nặng hoặc tối cấp, cùng với
kháng sinh, cần phải xử trí hồi sức tích cực tương tự một trường hợp sốc
nhiễm trùng gram âm. Sau đây là các biện pháp chủ yếu điều trị nhiễm trùng
huyết và viêm màng não do não mô cầu:
Ø 5.1. KHÁNG SINH
Cephalosporin thế hệ III như
Ceftriaxone (50-100mg/kg/24 giờ; người lớn 1-2g mỗi 12 giờ tiêm mạch) hoặc
Cefotaxime (200mg/kg/24 giờ; người lớn 2g mỗi 4 giờ tiêm mạch) thường được sử
dụng trước tiên, đặc biệt trên các bệnh nhi.
Pénicillin G hiện vẫn còn là thuốc
đặc hiệu cho các trường hợp đã được xác định tác nhân gây bệnh là não mô cầu
(và vi trùng còn nhạy cảm). Tuy nhiên, trên thế giới, những dòng não mô cầu
giảm nhạy hoặc kháng với penicillin liều cao đã được ghi nhận và có khuynh
hướng gia tăng. Thuốc được dùng tiêm mạch, chia làm nhiều lần trong ngày (từ
6-12 lần). Liều lượng như sau:
· 300.000 - 400.000 đơn vị /kg/24 giờ đối với
bệnh nhân viêm màng não (người lớn dùng liều 12-20 triệu đơn vị mỗi ngày).
· 200.000 đơn vị /kg/24 giờ đối với bệnh nhân
nhiễm trùng huyết không có kèm viêm màng não (người lớn dùng liều 8-12 triệu
đơn vị mỗi ngày).
Thời gian điều trị kháng sinh kéo
dài từ 7-10 ngày hoặc 4-5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt.
Các trường hợp dị ứng với nhóm b-lactams có
thể dùng Chloramphenicol tiêm mạch với liều 60-100 mg/kg/24 giờ. Tuy nhiên,
não mô cầu kháng Chloramphenicol đã được phát hiện tại Việt Nam và Pháp.
Thuốc thay thế có thể sử dụng là:
Meropenem tiêm mạch 1g mỗi 8 giờ.
Những nhóm Fluoroquinolones mới
như Gatifloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin tác dụng rất tốt đối với não mô
cầu in-vitro và trên thú vật thí nghiệm.
Ø 5.2. BIỆN PHÁP HỒI SỨC
Đối với các thể nặng hoặc tối cấp
phải kết hợp với các biện pháp hồi sức quan trọng sau đây:
1- Hồi sức hô
hấp: giữ thông
suốt đường hô hấp, bảo đảm SpO2> 90%, thở oxy (1-4 lít/phút)
cần áp dụng lâu ở bệnh nhân sốc, khó thở, tím tái, đặc biệt các bệnh nhân
viêm màng não (do thiếu oxy sẽ gia tăng phù não). Thông khí quản, sử dụng máy
giúp thở nếu cần.
2- Giữ vững
tuần hoàn: phải
giữ vững tuần hoàn với dịch truyền và cân bằng nước điện giải đầy đủ. Dùng
2-3 đường truyền tĩnh mạch dựa vào áp suất tĩnh mạch trung ương, áp suất bờ
động mạch phổi, các chất khí trong máu và cung lượng tim. Dịch truyền gồm các
loại: Dextrose saline, Lactate Ringer, dung dịch muối đẳng trương, huyết
tương, Dextran trọng lượng phân tử nhỏ. Chống toan huyết với dung dịch kiềm
ưu trương. Chống hạ đường huyết với dung dịch đường ưu trương.
Dextrose-saline thường được dùng trước tiên, nếu áp suất tĩnh mạch trung ương
không tăng thì sẽ bành trướng thể tích với cả dung dịch tinh thể và dung dịch
keo.
3. Thuốc vận
mạch: sử dụng sau
khi đã cho dịch truyền đầy đủ mà vẫn chưa thấy có cải thiện hoặc khi áp suất
tĩnh mạch trung ương đã đạt tới giới hạn thích hợp (8-12 cm H2O).
Thuốc chọn lọc trước tiên là Dopamine truyền tĩnh mạch (5-10 mg/ kg/ phút)
do có tác dụng b trên cơ tim và tác dụng co mạch a ngoại biên cùng gia tăng chọn lọc lượng máu
đến thận. Trường hợp sức cản ngoại biên tăng cao có thể dùng Dobutamine (2-20 mg/kg/phút)
vì không có tác dụng a ngoại biên và không đưa đến sự gia
tăng hậu tải. Sử dụng thuốc vận mạch cần điều chỉnh liều lượng liên tục tùy
theo đáp ứng lâm sàng, áp suất tĩnh mạch trung tâm hoặc áp suất bờ động mạch
phổi.
Các loại tác dụng kích thích a có thể sử dụng thận trọng tùy từng giai đoạn
sốc và trong trường hợp cơ tim bị ức chế, các thuốc kể trên không có hiệu quả
nâng cao huyết áp. Có thể dùng Noradrenalin (liều tăng dần từ 0,05 mg/kg/ phút;
liều tối đa 3 mg/kg/ phút), Adrenalin (liều tăng dần từ 0,1 mg/kg/ phút;
liều tối đa 1 mg/kg/ phút.
4. Vai trò của
corticosteroids:
đặc biệt trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết có sốc vẫn còn bàn cải. Khuynh
hướng hiện tại kết luận loại thuốc này không giá trị cải thiện được tử vong.
5. Hiện tượng đông
máu nội mạch lan tỏa: xử trí cần tích cực duy trì chức năng sinh tồn, giữ vững huyết áp ở
mức bình thường để cơ thể điều chỉnh các rối loạn đông máu. Héparin thường
được cho là không nên sử dụng vì đã được chứng minh có thể gây nhiều tai biến
nặng so với những lợi điểm do thuốc này mang lại. Trong trường hợp có xuất
huyết trầm trọng và kéo dài, có tác giả đề nghị dùng héparin sẽ cho kết quả
tốt nhưng cần phải có biện pháp theo dõi chặt chẽ.
6. Theo dõi: các dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu
(cần duy trì ở mức 40-50 ml/giờ), áp suất tĩnh mạch trung ương, tinh thần
kinh, tím tái, tử ban, xuất huyết, suy tim, phù phổi.
6. PHÒNG NGỪA
Phòng
bệnh chung cần chú trọng ngăn ngừa sự lây lan theo đường hô hấp. Khi có người
bệnh được xác định trong một gia đình, tập thể, cần xét nghiệm vi sinh tất cả
các người còn lại. Cách ly người bị viêm họng mũi và điều trị tích cực cho
đến khi xét nghiệm không thấy vi khuẩn. Chú ý sắp xếp chỗ ngủ cách nhau ít
nhất 1,5m. Phân tán nhỏ những tập thể quá đông đúc. Thời gian theo dõi chặt
chẽ cần thiết cho tập thể này là mười ngày.
Người
được phát hiện bệnh cần được cách ly trong buồng riêng ở bệnh viện chuyên
khoa nhiễm. Trị liệu cần đầy đủ thời gian và xét nghiệm sạch trùng mới cho
xuất viện.
Đối với các tập thể đặc biệt có nguy cơ nhiễm bệnh cao, khi có dịch có thể
uống ngừa sớm do các trường hợp bệnh kế tiếp thường xảy ra trong khoảng 10
ngày sau trường hợp đầu tiên. Tỷ lệ tấn công thứ cấp nhiều 400-1000 lần hơn
đối với người sống cùng nhà hay tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân so với cộng
đồng. Nguy cơ lây bệnh cao nhất thường ở trong vòng tuần lễ đầu tiên tiếp xúc
với người bệnh.
· Thuốc uống ngừa có thể sử dụng là:
-Rifampicin 600mg mỗi 12 giờ, dùng trong 2 ngày cho người lớn.
Trẻ em ≥ 1 tháng tuổi dùng liều 10 mg/ kg/12 giờ, sử dụng trong 2
ngày.
Trẻ dưới 1 tháng tuổi uống 5 mg/ kg/ 12 giờ trong 2 ngày.
- Người lớn còn có thể sử dụng Ciprofloxacin, liều 500 mg hoặc
Ofloxacin, liều 400 mg uống một lần duy nhất.
- Đối với phụ nữ có thai, sử dụng Ceftriaxone tiêm bắp liều duy nhất
250 mg; liều tiêm cho trẻ dưới 12 tuổi là 125 mg.
Ngoài ra, có thể dùng Azithromycin uống liều duy nhất 500 mg.
Minocycline cũng có thể sử dụng được trong mục đích này song thuốc hay
gây nhiều phản ứng phụ bất lợi như làm chóng mặt, ói mửa … nên ít được
chuộng.
· Cần chú ý là điều trị với Rifampicin có thể
làm xuất hiện nhanh chóng những dòng vi trùng kháng thuốc và não mô cầu kháng
Rifampicin cũng đã được phân lập tại Việt
Biện pháp uống kháng sinh phòng
bệnh trong cộng đồng thường được chỉ định cho một số trường hợp đặc biệt như:
người ở cùng gia đình, tiếp xúc thật gần gũi với người bệnh; người ở nhà trẻ,
doanh trại quân đội khi có trường hợp bệnh xảy ra; nhân viên bệnh viện làm
việc gần gũi với người bệnh hay các chất tiết của người bệnh nhiễm não mô
cầu. Không cần thiết uống ngừa cho những người ở cùng trong trường học, văn
phòng làm việc, cùng sử dụng phương tiện giao thông với người bệnh.
Pénicillin không hiệu quả diệt tình trạng mang vi trùng não mô
cầu ở vùng họng mũi. Các thuốc khác như Erythromycin, Trimethoprim,
Cephalexine, Oxytetracyclin, acid Nalidixic đã được chứng tỏ là không có tác
dụng.
· Thuốc chủng ngừa: dùng kháng nguyên polysaccharides trọng
lượng phân tử lớn, tiêm dưới da, ngừa nhiễm não mô cầu các nhóm A, C, Y,
W-135 cho thấy có khả năng tạo kháng thể diệt vi trùng chuyên biệt theo nhóm
và đã chứng tỏ có hiệu quả kiểm soát được dịch xảy ra. Nghiên cứu cho thấy
một liều vắc xin duy nhất có thể phòng ngừa hiệu quả đến 90% nhiễm bệnh cho
người lớn và trẻ em do não mô cầu nhóm A hay nhóm C cho > 2 tuổi. Vắc xin
sử dụng trong các doanh trại tân binh giúp loại bỏ hoàn toàn các trường hợp
bệnh nhiễm não mô cầu xảy ra trong quân đội. Trên thị trường có 3 loại vắc
xin: loại chứa một kháng nguyên (A hoặc C), chứa 2 kháng nguyên (A và C) và
cả bốn kháng nguyên (A, C, Y và W-135). Vắc xin chỉ dùng cho trẻ > 2 tuổi,
tiêm dưới da một mủi 0,5 ml. Miễn dịch kéo dài ở người lớn có thể đạt tối đa
là 5 năm. Riêng nhóm B hiện vẫn chưa có thuốc chủng ngừa hữu hiệu và trẻ em
dưới hai tuổi không tạo đáp ứng miễn dịch với thuốc chủng.
Vắc xin ngừa nhiễm não mô cầu
không có chỉ định sử dụng rộng rãi do nguy cơ nhiễm bệnh chung không cao.
Thuốc được dùng cho khách du lịch sắp đi đến vùng dịch tễ của bệnh, hoặc cho
những nhóm người có nguy cơ mắc bệnh cao (bệnh nhân cắt lách, thiếu hụt bổ
thể, properdin). Thuốc chủng ngừa đôi khi cần dùng phối hợp với thuốc uống để
tăng hiệu lực phòng bệnh cho những người sống trong cùng gia đình hoặc tiếp
xúc quá gần gũi với người bệnh mới phát hiện.
Một số quốc
gia trên thế giới, gần đây, ngoài vắc xin polysaccharide nói trên, đã bắt đầu
sử dụng vắc xin cộng hợp dựa trên nguyên tắc kết hợp một
protein chuyên chở đồng hóa trị với polysaccharide tinh lọc của nang não mô
cầu nhóm C và có thể các nhóm A, Y và W-135. Sự hiện diện của chất chuyên chở
protein sẽ gây đáp ứng lệ thuộc tế bào T, tạo trí nhớ miễn dịch và gia tăng
hiệu quả bảo vệ của kháng thể. Do đó, vắc xin có tác dụng bảo vệ lâu hơn, tốt
hơn và phòng ngừa lây nhiễm não mô cầu từ người sang người. Đã có một vài
trường hợp hội chứng Guillain-Barré xảy ra trên những người dùng vắc xin cộng
hợp. Tuy nhiên, đây không đủ là bằng chứng cho thấy có sự liên quan và nghiên
cứu về vấn đề này đang được tiến hành. Ngoài ra, loại vắc xin dùng phòng
chống não mô cầu nhóm B cũng đang được nghiên cứu.
|
Thứ Năm, 29 tháng 12, 2011
Đăng ký:
Đăng Nhận xét (Atom)
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét
Lưu ý: Chỉ thành viên của blog này mới được đăng nhận xét.