tài liệu tham khảo

Siêu âm trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
(10:38) | (28/10/2011)

(TTVN) - Chẩn đoán tế bào được coi là tiêu chuẩn vàng và chẩn đoán hình ảnh là phương pháp quan trọng hàng đầu trong sàng lọc, xác định bệnh và theo dõi, đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.

Trong những năm gần đây, y học hiện đại đã có bước tiến mới trong chẩn đoán sớm ung thư gan như sử dụng các xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch, di truyền học, chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán tế bào học… trong đó chẩn đoán tế bào được coi là tiêu chuẩn vàng và chẩn đoán hình ảnh là phương pháp quan trọng hàng đầu trong sàng lọc, xác định bệnh và theo dõi, đánh giá sau điều trị.

Trong đó siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT) là hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao và thường dùng nhất hiện nay. Mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng, nên trong nhiều trường hợp bổ sung cho nhau nâng cao hiệu quả chẩn đoán và tiết kiệm cho bệnh nhân.

Tuy vậy, siêu âm cũng có những hạn chế nhất định như phụ thuộc khá nhiều vào trang thiết bị và nhất là vào trình độ, kinh nghiệm của người thực hiện. Siêu âm cũng có thể bỏ sót những khối u có kích thước nhỏ, những khối u đồng âm với nhu mô gan xung quanh, hay trên những bệnh nhân bị trướng bụng, đầy hơi, mà rất tiếc trong thực tế lâm sàng những bệnh nhân bị xơ gan lại rất hay có dấu hiệu này. Mặt khác các tổn thương mô tả trên siêu âm chỉ là những kết luận về hình ảnh, nên nhiều khi không thể khẳng định được đó là ung thư gan hay chỉ là khối u lành tính, mặc dù khối ung thư gan có những dấu hiệu riêng, hơn nữa việc kết luận một bệnh nhân bị ung thư hay không ung thư là một việc rất nghiêm trọng, nên nhìn chung cần thận trọng với mục tiêu không bỏ sót, nhưng cũng không thể kết luận vội vàng, thiếu chính xác.

Ung thư biểu mô tế bào gan trên phim CT scan (ảnh minh họa)

Những tổn thương khu trú trong gan bao gồm các khối u lành tính như u mạch, u tuyến, tăng sản nốt khu trú… và các tổn thương ác tính trong đó có ung thư gan nguyên phát và các khối di căn từ nơi khác vào gan. Riêng đối với các khối u nguyên phát của gan về mặt tế bào học có thể phân loại theo nguồn gốc tế bào như ung thư biều mô tế bào gan (HCC – Hepatocellular carcinoma), thường gặp ở người lớn và ung thư nguyên bào hay gặp trên lứa tuổi trẻ không có bệnh gan mạn tính kèm theo. Ngoài ra, còn nhiều loại khối u ác tính khác có nguồn gốc từ tế bào lympho, sarcoma mạch, u nội mạch dạng thượng bì… Tuy nhiên, trong đó HCC là loại ung thư gan nguyên phát hay gặp nhất.

Theo thống kê của Tổ chức y tế Thế giới HCC đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư nói chung và tùy theo vùng, tỷ lệ này khác nhau. Ở Việt Nam theo thống kê năm 2001 của Đoàn Hữu Nghị, HCC chiếm tỷ lệ 5-6% trong các loại ung thư và đứng hàng thứ 3 ở nam giới và thứ 4 ở nữ giới. HCC được xếp vào nhóm ung thư tiến triển nhanh, tiên lượng nặng.

Để nâng cao tính chính xác của chẩn đoán và hạn chế sai lầm chúng ta cần chú ý đến một số dấu hiệu siêu âm cơ bản sau: hình ảnh siêu âm của HCC thể khối (một hay nhiều khối) và thể thâm nhiễm lan tỏa.

Dấu hiệu ung thư gan thể khối

Độ phản hồi âm của khối u: căn cứ vào mức độ phản hồi âm của khối u gan so với nhu mô gan xung quanh, chúng ta có thể phân chia các khối u thành các thể tăng âm, giảm âm hoặc đồng âm (thể này ít gặp trong lâm sàng). Thông thường các khối u có kích thước lớn thường tăng âm, là do các khối u này thường có dấu hiệu hoại tử hay chảy máu trong khối, đôi khi có thoái hóa mỡ kèm theo nên độ phản hồi âm tăng hơn nhu mô gan bên cạnh. Trong khi các khối nhỏ hay gặp thể giảm âm. Độ hồi âm của khối u không liên quan đến độ biệt hóa tế bào và thường không có ý nghĩa tiên lượng. Đối với bệnh nhân có nhiều khối u có thể có những khối tăng âm và cả khối giảm âm cùng một lúc. Thông thường những khối giảm âm nhỏ xuất hiện cạnh khối lớn là những tổn thương mới, là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Số lượng khối u, độ lớn của các khối u có giá trị tiên lượng cao đối với bệnh nhân HCC.

Tính chất của âm trong khối u: đây là một trong dấu hiệu có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt. Các khối u nhỏ thường có hình ảnh âm đồng nhất, tăng hay giảm âm, nhưng nếu quan sát kỹ chúng ta thấy hình ảnh cấu trúc bên trong của khối u vẫn có khác biệt nhất định với nhu mô gan bên cạnh ở sự không đồng nhất, đặc biệt với các máy siêu âm có độ phân giải cao dấu hiệu này dễ thấy hơn, hình ảnh này thường khác với các khối u lành tính, hay những vùng gan lành còn lại trong bệnh cảnh gan nhiễm mỡ không đều.

Viền giảm âm xung quanh khối u: còn gọi là dấu hiệu Halo, thường gặp trong các khối u có kích thước lớn. Đây là dấu hiệu có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán HCC, có thể do khối u chèn ép vào nhu mô gan lành xung quanh gây thiếu máu nuôi dưỡng làm biến đổi cấu trúc của các nhu mô này.

Các dấu hiệu của hiệu ứng khối: bản chất của khối u ác tính là các tế bào ung thư tăng sinh nhanh chóng không kiểm soát được, nên chiếm chỗ của các cấu trúc bình thường, như đẩy lệch một mạch máu hay đường mật phía ngoại vi (nhưng dấu hiệu này ít gặp vì đường mật nhỏ trong gan vốn có nhiều vị trí nối thông nhau). Hiệu ứng khối chiếm chỗ là dấu hiệu có giá trị cao trong chẩn đoán HCC. Hình dạng của khối u cũng có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt, thông thường các khối u ác tính có dạng hình cầu nên trên siêu âm 2D thường là hình tròn hoặc hơi có hình bầu dục do các tế bào ung thư thường phát triển đồng đều về các phía, chỉ ít trường hợp do nguồn cung cấp máu chi phối mới phát triển không thật cân đối về các phía mà thôi, do đó nếu các tổn thương có hình dạng bất kỳ, biểu bản đồ thường không phải HCC, như u máu, gan nhiễm mỡ không đều và các khối này cũng không có hiệu ứng choán chỗ.

Các dấu hiệu về hình thể và kích thước gan: hầu hết kích thước gan thay đổi theo chiều hướng to ra so với trước khi bị ung thư, nhất là khi khối u quá lớn, hay nhiều khối hoặc HCC thể thâm nhiễm lan tỏa. Tuy nhiên nếu trước khi bị HCC bệnh nhân đã bị xơ gan teo thì kích thước gan chỉ to ra hơn so với trước khi xuất hiện khối u chứ không hẳn là to hơn so với gan người bình thường. Ngoài ra các khối lớn, hay vị trí khối u ở gần vùng bao gan có thể thấy hình ảnh bờ gan bị lồi ra, nhất là khi có dịch cổ trướng thì dấu hiệu này dễ thấy hơn. Đôi khi có khối phát triển thong xuống phía dưới gan như một khối u có cuống và di động theo nhịp thở và dễ bị chẩn đoán nhầm là khối ngoài gan. Có một số khối u có thể phá hủy bao gan, thậm chí dính vào thành bụng tạo thành một khối lớn và hạn chế di động của gan, nhất là khi điều trị bằng các phương pháp chiếu tia xạ. Khi đó dấu hiệu này có thể nhầm với hiện tượng khối u phá vỡ bao gan xâm lấn vào thành bụng.

Dấu hiệu tưới máu trong khối u gan: ngày nay bằng kỹ thuật siêu âm Doppler chúng ta có thể đánh giá hình ảnh tưới máu trong khối u gan và các nguồn cung cấp máu nuôi dưỡng khối u. Trên siêu âm màu truyền thống (màu xanh – đỏ) chúng ta thấy động mạch gan có đường kính to hơn bình thường, nhất là bệnh nhân có khối u lớn. Hình ảnh các mạch máu trong khối u cũng thấy nhiều hơn, hình dạng phân bố của các mạch máu có thể bao quanh khối u và chia nhiều nhánh vào trung tâm, có thể dạng 1 hoặc 2 nhánh đi vào trung tâm rồi chia thành các nhánh nhỏ… Trên siêu âm màu quy ước chúng ta có thể phân biệt được các động mạch và tĩnh mạch dựa theo chiều dòng chảy để kết luận các mạch máu này chủ yếu là động mạch hay tĩnh mạch. Nhưng không thấy được những mạch máu nhỏ có tốc độ thấp. Siêu âm Doppler xung có thể có ích trong xác định vân tốc dòng chảy vào khối u và trong khối u, thông thường các dòng chày này có tốc độ cao, chỉ số sức cản (RI) thấp do các mạch máu giãn và có khi có nối thông động-tĩnh mạch nhỏ trong khối. Ngày nay siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler) với ưu thế hiển thị được những dòng chày tốc độ thấp cho phép đánh giá tưới máu khối u chính xác hơn, nhưng không phân biệt được dòng chảy động mạch hay tĩnh mạch.

Những thay đổi của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan: vì tỷ lệ bệnh nhân HCC có tới trên 90% bị xơ gan nên hầu hết tĩnh mạch cửa của những bệnh nhân này đều có ít nhiều dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, như giãn, ít biến đổi theo nhịp thở và tốc độ dòng chảy thấp. Nhưng trên bệnh nhân HCC nhiều người có huyết khối tĩnh mạch cửa, tỷ lệ này thay đổi tùy theo kích thước khối u, giai đoạn mắc bệnh, thể bệnh (thể thâm nhiễm lan tỏa thường có huyết khối nhiều hơn) và mức độ xơ gan. Huyết khối trong tĩnh mạch cửa được coi là di căn từ khối u vào hệ cửa, nó khác với huyết khối đơn thuần do dối loạn đông máu trong xơ gan. Do đó dấu hiệu nặng và cần chẩn đoán chính xác vị trí huyết khối và huyết động của tĩnh mạch cửa vì có vai trò quyết định để lựa chọn phương pháp điều trị bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu (TOCE), vì có nguy cơ suy gan cấp tính nguy hiểm có thể gây tử vong, hoặc nếu có chỉ làm siêu chọn lọc gây tắc ở mức hạ phân thùy hay dưới hạ phân thùy. Tuy nhiên huyết khối chỉ ở các nhánh thì vẫn có thể xem xét lựa chọn. Trên hình ảnh siêu âm 2D huyết khối là những khối tăng âm so với máu trong lòng tĩnh mạch cửa, cấu trúc mịn, có hình dạng bất kỳ thường dính vào thành tĩnh mạch cửa; trên siêu âm màu có thể thấy huyết khối gây tắc hoàn toàn hay chỉ một phần tĩnh mạch cửa. Nhìn chung phát hiện huyết khối trong tĩnh mạch của không khó nếu chúng ta lưu tâm và có ý thức tìm dấu hiệu này, nên kết hợp siêu âm 2D với siêu âm màu để phát hiện các dòng chảy dạng khảm, các phổ hẹp hay tắc tĩnh mạch cửa để hạn chế sai sót. Huyết khối tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới ít gặp hơn và cũng có thể phát hiện qua siêu âm tương đối dễ.

Ung thư gan thể thâm nhiễm lan tỏa

Đây là một thể nặng của ung thư gan nguyên phát, vì hầu hết đều xảy ra trên nền gan xơ, lài có xu hướng phát triển nhanh. Đối với chẩn đoán hình ảnh kể cả CT scan và siêu âm chẩn đoán HCC thể lan tỏa khá khó khăn, do không có khối u rõ rệt mà thông thường chỉ là một vùng nhu mô không đều, có nhiều nốt tăng và giảm âm, trên một gan xơ, chính điều này làm cho chúng ta dễ dàng bỏ qua mà thường hay chẩn đoán xơ gan đơn thuần. Theo kinh nghiệp của chúng tôi cần kết hợp với lâm sàng, thông thường trên một bệnh nhân xơ gan mà có dấu hiệu tiến triển nhanh, gầy sút rõ rệt, đau tăng lên, đặc biệt có AFP, nhất là AFP có ái lực với lectin tăng nhiều, nếu có các xét nghiệm từ trước để đối chiếu thì càng có giá trị. Về hình ảnh trên có thể thất một vùng gan âm tăng hơn, nhu mô thô hơn và thường tương ứng với vị trí đau trên lâm sàng. Các mạch máu vùng này thường tăng sinh nhưng vì không có khối khu trú rõ rệt nên khó xác định. Đặc biệt nếu có huyết khối tĩnh mạch cửa sẽ rất có ý nghĩa chẩn đoán. Nhìn chung chẩn đoán thể thâm nhiễm lan tỏa của HCC luôn luôn là một thách thức với người làm siêu âm, mà ở đó kinh nghiệm và trang bị tốt sẽ có nhiều ý nghĩa.

Trong những năm gần đây trên thế giới còn sử dụng phương pháp tiêm thuốc cản âm (contrast) để tăng khả năng của siêu âm trong chẩn đoán phân biệt, nhất là với các khối u có kích thước nhỏ. Contrast là một loại dung dịch có chứa các vi bọt có đường kính khoảng 4-5 µm nên có thể dễ dàng vượt qua các mao mạch, do đó khi tiêm vào tĩnh mạch nền thì sau khoảng thời gian nhất định dung dịch này tới động mạch cung cấp máu cho khối u gan, tùy theo tính chất của các mạch máu của khối u mà thời gian chất cản âm có thể xuất hiện tại khối u và lưu lại đó nhanh hay chậm. Mà ta có thể phân biệt được khối u ác tính với hình ảnh tăng âm nhanh chóng tương ứng với thì động mạch (khoảng 20-40 giây sau khi tiêm) và nếu là u máu thì thời gian tồn tại dấu hiệu tăng âm kéo dài hơn rất nhiều… Do đó theo dõi liên tục bằng siêu âm 2D có thể giúp chẩn đoán HCC với các khối nhỏ chính xác hơn, cũng như có thể phân biệt được khối HCC với các u mạch trong gan.

Tóm lại: có thể nói trong những năm gần đây siêu âm đã trở thành phương pháp lựa chọn hàng đầu cho các thăm khám bệnh lý gan mật, đặc biệt với mục tiêu sàng lọc, phát hiện các tổn thương khu trú trong gan, trong đó có HCC. Ngoài chẩn đoán quyết định và chẩn đoán phân biệt siêu âm còn có vai trò hướng dẫn tiêm ethanol qua da, điều trị bằng song siêu cao tần (RFA) và theo dõi đánh giá kết quả điều trị, đồng thời là phương tiện thích hợp nhất để theo dõi định kỳ phát hiện các biến chứng và tái phát của HCC. Tuy nhiên, giá trị của một phương pháp luôn có hạn và để giảm bớt sai lầm đáng tiếc chúng ta nên tôn trọng lâm sàng và kết hợp với các phương pháp khác như hóa sinh, miễn dịch và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT scan, cộng hưởng từm xạ hình, sinh thiết gan… trong cả chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt để mang lại hiệu quả cao nhất cho bệnh nhân.

PGS.TS. Trần Văn Hiệp