TÀI LIỆU HỌC TẬP
Hành chính
1. Tên môn học Điều trị học Ngoại khoa
2. Tên tài liệu học tập Suy hô hấp cấp
3. Bài giảng Lý thuyết
4. Đối tượng Sinh viên năm Y6
5. Thời gian 2 tiết
6. Địa điểm Giảng đường
7. Giảng viên Bs. Vũ Đình Lượng
Mục tiêu
Sau khi học xong bài học sinh viên có khả năng
1. Trình bày các nguyên nhân gây suy hô hấp cấp
2. Trình bày các triệu chứng và chẩn đoán SHH cấp
3. Nhận thức được sự nguy hiểm của suy hô hấp cấp
4. Đưa ra phác đồ cơ bản điều trị suy hô hấp cấp
Nội dung
I. Định nghĩa.
- Hoạt động hô hấp để đảm bảo chức năng sinh lý hô hấp bình thường là một quá trình liên tục và phức tạp với sự phối hợp của nhiều bộ phận và các cơ quan trong cơ thể.
+ Trung tâm hô hấp ở hành não.
+ Hệ thống cơ hô hấp và thần kinh chi phối hoạt động hô hấp.
+ Lồng ngực và bộ phận liên quan.
+ Thanh khí phế quản, phổi, màng phổi.
- Một trong những chức năng cơ bản của bộ máy hô hấp là duy trì sự trao đổi O2và CO2 ở mức sinh lý bình thường.
+ áp lực riêng phần của O2 trong máu ĐM ( PaO2) ³ 80mmHg.
+ Bão hoà của Hemoglobin với O2 (SaO2 ) là 95 – 98 %
+ áp lực riêng phần của CO2 (PaCO2) từ 38 – 42mmHg.
- Suy hô hấp là tình trạng rối loạn quá trình trao đổi O2 và CO2 thường biểu hiện bằng sự giảm O2 trong máu ( cả PaO2 và SaO2), có thể kem theo giảm PaCO2( nếu có tăng thông khí) hoặc tăng PaCo2 ( nếu có giảm thông khí).
đây là một tình trạng cấp cứu thường gặp có thể do bệnh đường hô hấp (25 – 30 %); có thể do biến chứng của một số bệnh lý khác (30%) như: bệnh tim mạch, sốc, ngộ độc, nhiễm trùng nặng ... Vì vậy suy hô hấp cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở mọi lứa tuổi.
II. Nguyên nhân.
1. Tổn thương trung tâm hô hấp ở hành não.
Là trung tâm điều hoà hô hấp – có thể tổn thương thực thể hoặc chức năng.
- Thực thể: chấn thương sọ não trực tiếp hoặc gián tiếp, tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ ( khối u, khối máu tụ ... ).
- Chức năng: dùng một số thuốc an thần, thuốc mê, thuốc giảm đau họ Morphin liều cao.
đặc điểm lâm sàng: biểu hiện bằng rối loạn nhịp thở, thở chậm, giảm thông khí phế nang.
2.Tổn thương hệ thống cơ hô hấp và thần kinh chi phối hoạt động hô hấp.
- Bệnh lý: tổn thương thần kinh gây liệt cơ hô hấp, bệnh lý viêm đa cơ.
- Chấn thương
+Tổn thương cột sống gây liệt cơ liên sườn, chấn thương trực tiếp lồng ngực.
+ Tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp cơ hoành hoặc cơ bụng: sau mổ bụng tầng trên mạc treo đại tràng ngang, bụng quá chướng, béo bệu.
Đặc điểm lâm sàng: tăng tần số thở, mất khả năng thở sâu, ho và khạc dịch phế quản giảm. Hậu quả xẹp phổi sau mổ gây giảm thể tích khí cặn chức năng, giảm tỷ lệ thông khí tưới máu tại nhiều vùng phổi.
- Quá liều thuốc: sau gây mê toàn thân sử dụng thuốc dãn cơ quá liều hoặc ở bệnh nhân già yếu.
Đặc điểm lâm sàng: thông khí hạn chế vì cử động lồng ngực giảm gây giảm thông khí phế nang.
3. Nguyên nhân tại thanh quản, khí quản.
- Do nhiễm trùng: viêm thanh quản cấp hay gặp ở trẻ em, nhiễm trùng nặng quanh Amydan.
- Dị ứng: gây phù nề nhiều ở vùng dưới thanh môn kèm theo triệu chứng trên da đôi khi có sốc phản vệ.
- Chấn thương: chấn thương trực tiếp vùng thanh quản: đụng giập do chấn thương thắt cổ, bóp cổ, phẫu thuật gây tụ máu, xẹp khí quản.
- Dị vật: răng giả, dịch dạ dày... u chèn ép sau rút NKQ.
4. Tổn thương lồng ngực, màng phổi.
- Lồng ngực: hay gặp do chấn thương gãy xương sườn kèm theo tràn máu, tràn khí màng phổi nhiều.
- Tràn khí màng phổi: do chấn thương, tự phát, bệnh lý, sau phẫu thuật ngực, bụng, sau thủ thuật chọc tĩnh mạch dưới đòn, do thở máy.
- Tràn dịch màng phổi số lượng lớn bệnh lý.
5. Nguyên nhân tại phổi.
- Suy hô hấp cấp trên bệnh nhân suy hô hấp mãn, gặp trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).
- Cơn hen phế quản ác tính.
- Phù phổi cấp: huyết động hoặc tổn thương
- Tắc mạch phổi:
+ Tắc do khí: mổ sọ não ở tư thế nằm sấp. áp lực tĩnh mạch trung ương thấp, sau thủ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung ương.
+ Tắc mạch mỡ ở bệnh nhân bị gãy xương dài cố định không tốt.
+ Tắc do cục máu đông: gặp ở bệnh nhân viêm tắc tĩnh mạch nằm lâu.
+ Tắc do nước ối trong sản khoa.
- Nhiễm trùng phổi: viêm phổi thuỳ, phế quản phế viêm.
- Suy hô hấp do trào ngược ( Mendelson)
Hội chứng suy hô hấp cấp người lớn ( Adult Respiratory Distress Syndrome)
III. Sinh lý bệnh.
Hoạt động hô hấp ở phạm vi phổi phụ thuộc ba yếu tố chính.
- Thông khí phế nang : VA = VT - DS
VA: thông khí phế nang = 2.5l
VT: thông khí toàn bộ.
DS: thể tích khoảng chết
- Tuần hoàn của dòng máu trong phổi.
Q = 3.5l, phụ thuộc vào cung lượng tim.
- Khả năng khuyếch tán khí qua màng phế nang mao mạch.
* Suy hô hấp xảy ra có thể do rối loạn một yếu tố hoặc phối hợp các yếu tố.
Khi suy hô hấp cấp xảy ra PaCO2 tăng lên, PaO2 giảm. Tình trạng này làm cho pH máu hạ nhanh chóng vì thận không kịp thải trừ H+ qua nước tiểu.
Trạng thái toan máu làm K+ trong tế bào bị đẩy ra ngoài gây tăng Kali máu.
ở tim do thiếu O2, toan máu, tăng kali máu làm tăng tính kích thích, rối loạn dẫn truyền, nặng có thể loạn nhịp, rung thất.
ở não tình trạng toan gây phù não, đau đầu co giật, hôn mê.
ở phổi: tăng PaCO2 dẫn đến tăng áp lực tiểu tuần hoàn, suy tim phải cấp.
IV. Triệu chứng:
cần khám tỷ mỉ, kỹ lưỡng và toàn diện để chẩn đoán chính xác, điều trị kịp thời.
1. Khó thở: luôn luôn gặp
Nhịp thở nhanh biểu hiện thiếu O2 và ưu thán cấp. Do có sự kích thích ổ cảm thu ở xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ với trung tâm hô hấp.
Tần số 20 – 40 lần/phút, kèm theo co kéo cơ hô hấp, phập phồng cánh mũi, các tiếng thở bất thường: lọc sọc, tiếng ngáy, tiếng rít.
Nhịp thơ chậm 5 – 15 lần/phút, thở không đều nếu có tổn thương thanh quản, khí quản, ức chế trung tâm hô hấp.
2. Dấu hiệu ở da.
Xanh tím là triệu chứng chủ yếu, rõ nhất ở môi, đầu chi. Phản ánh tỷ lệ Hemoglobin ở máu mao mạch giảm đến 50g/l, tương ứng với SaO2 85%.
Nếu có ưu thán kèm theo thì xanh tím sẽ kèm với dãn mạch ngoại vi nên đầu chi ấm (đây là dáu hiệu phân biệt với shock: có co mạch ngoại vi nên đầu chi tím, lạnh ).
Toát mồ hôi ở mặt và tay.
3. Dấu hiệu tuần hoàn.
- Thiếu O2 hoặc ưu thán cấp làm tăng Catecholamin dẫn đến tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng lưu lượng tim.
- Có thể gặp cơn nhịp nhanh xoang.
- Giai đoạn muộn huyết áp hạ.
- Thiếu O2 quá nặng có thể gây ngừng tim.
4. Dấu hiệu thần kinh.
Não tiêu thụ 1/5 lượng O2 toàn cơ thể vì vậy khi xảy ra suy hô hấp cấp thì não phải chịu hậu quả tình trạng thiếu O2 và tăng PaCO2 sớm nhất.
Giai đoạn sớm kích thích vật vã, cử động bất thường.
Giai đoạn muộn: li bì, bán mê, hôn mê, rối loạn ý thức.
5. Khám lâm sàng: ngực phổi, bộ phận liên quan sẽ thấy dấu hiệu của nguyên nhân gây suy hô hấp.
6. Khám cận lâm sàng:
- Chụp lồng ngực: phát hiện tổn thương lồng ngực, phổi, diện tim.
- Chụp cắt lớp lồng ngực: có giá trị nhưng ít đặt ra trong cấp cứu.
- Xét nghiệm khí máu SaO2, PaO2, PaCO2, pH, HCO3-.
Máu để làm xét nghiệm phải được lấy ở động mạch quay rồi đưa ngay vào máy để đảm bảo độ chính xác ( trong thực tế trong thời gian 10 phút thì các thông số ít thay đổi )
SaO2 < 85%
paO2£ 60 mmHg (8 Kpa)
PaCO2 tăng
Kết quả xét nghiệm khí máu cho phép phân loại suy hô hấp cấp ra làm 2 nhóm chính.
- Nhóm thiếu O2 không ưu thán
SaO2 < 80%
PaO2 giảm < 60 mmHg
PaCO2 bình thường hoặc hạ.
- Nhóm thiếu O2 kèm theo ưu thán: đây là suy hô hấp toàn bộ, phổi không có khả năng duy trì thông khí phế nang để loại bỏ CO2 tự chuyển hoá.
PaO2 giảm
SaO2 giảm
PaCO2 tăng rõ rệt
V. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán xác định: thường dễ – Dựa vào dấu hiệu lâm sàng.
2. Chẩn đoán nguyên nhân: cần thiết phải làm song song với công tác hồi sức. Dựa vào kết quả khám toàn diện và các xét nghiệm cận lâm sàng.
3. Chẩn đoán mức độ.
| | Thể nặng | Thể nguy kịch |
| Xanh tím | + | +++ |
| Vã mồ hôi | + | +++ |
| Khó thở | + | Dữ dội |
| Tăng huyết áp | + | 0 |
| Tụt huyết áp (trụy mạch) | 0 | + |
| Rối loạn ý thức | 0 | + vật vã, lờ đờ, hôn mê |
VI. Điều trị
Ngay lập tức đánh giá tình trạng bệnh nhân, mức độ suy hô hấp để có can thiệp kịp thời, chính xác.
1. Khai thông đường hô hấp
- Đặt bệnh nhân ở tư thế an toàn: nằm ngửa, đầu thẳng hơi ngửa ra sau, kê cao vai nếu cần thiết; đặt tư thế nghiêng an toàn nếu bệnh nhân bụng quá chướng.
- Tránh tụt lưỡi: nâng hàm, đặt canun Mayo nâng lưỡi.
- Lấy bỏ dị vật: răng giả, đờm dãi, máu, bùn đất, dịch dạ dày.
- Trong trường hợp suy hô hấp nặng, tại cơ sở có điều kiện có thể tiến hành:
+ Đặt ống nội khí quản: có thể đặt mò qua mũi không cần đèn soi thanh quản. Đây là một thủ thuật cấp cứu đòi hỏi mọi bác sĩ phải làm được. Tại cơ sở cấp cứu chuyên khoa có thể đặt ống NKQ bằng đèn soi thanh quản.
+ Dùng một kim to chọc qua sụn giáp nhẫn.
+ Mở khí quản cao qua đó đặt canun Krishaber, canun Sjoberg.
2. Thở oxy: áp dụng cho mọi trường hợp cấp cứu suy hô hấp.
- Thở qua sonde mũi 2- 3 l/phút, thở qua masque 4 – 5 l/ phút. Nếu thiếu oxy nặng cho thở 4 - 12 l/phút
- Thở oxy qua ống mở khí quản hoặc ống NKQ.
3. Xử trí nguyên nhân gây suy hô hấp: tuỳ theo nguyên nhân được chẩn đoán có thể tiến hành một trong những biện pháp (hoặc phối hợp ) sau
- Giảm áp lực khoang lồng ngực
+ Bịt kín lỗ thông lồng ngực với bên ngoài trong vết thương ngực hở.
+ Cố định mảng sườn khi có chấn thương ngực kín có mảng sườn di động.
+ Chọc, hút, dẫn lưu khí, dịch, máu màng phổi.
+ Trường hợp bụng chướng nhiều gây cản trở cơ hoành: chống chướng bụng bằng cách đặt sonde dạ dày, sonde hậu môn.
- Giảm đau:
+ Cố định xương sườn gãy.
+ Dùng thuốc giảm đau: các thuốc giảm đau dòng họ Morphin tác dụng giảm đau tốt nhưng ức chế trung tâm hô hấp. Thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid.
+ Gây tê tại chỗ.
+ Phong bế thần kinh liên sườn, phong bế đám rối thần kinh cổ.
+ Gây tê ngoài màng cứng: nếu có điều kiện.
- Các thuốc:
+ Thuốc kích thích trung tâm hô hấp hoặc các thuốc đối kháng với tác dụng ức chế hô hấp: khi có chẩn đoán chắc chắn trung tâm hô hấp bị ức chế, đường hô hấp đăm bảo thông suốt.
+ Thuốc dãn phế quản: khí dung tại chỗ, truyền tĩnh mạch.
+ Thuốc chống suy tim.
+ Thuốc giải dãn cơ: trong trường hợp suy hô hấp do tồn dư thuốc dãn cơ, tái cực thuốc dãn cơ.
4. Hô hấp nhân tạo hỗ trợ.
Là biện pháp điều trị tích cực cuối cùng cho các trường hợp suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác nhau gây nên giảm thông khí phế nang. Trong cấp cứu tuỳ từng trường hợp, điều kiện cụ thể mà áp dụng phù hợp:
- Hà hơi thổi ngạt
- Hô hấp nhân tao bằng ambu – masque
- Hô hấp nhân tạo qua NKQ: ambu, máy thở.
5. Các biện pháp điều trị phối hợp:
- Dùng kháng sinh, thuốc chống viêm.
- Chống toan: truyền dung dịch Natribicacbonat.
- Khí dung, thuốc tiêu đờm, thuốc long đờm.
- Rửa hút phế quản.
- Các điều trị nguyên nhân chuyên khoa.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét
Lưu ý: Chỉ thành viên của blog này mới được đăng nhận xét.