bệnh án thần kinh

Bệnh án thần kinh

I _ Hành Chính:

 1. họ và tên: NGUYỄN VĂN TRỤ       giới nam tuổi: 65

 2. Địa chỉ: Lễ Châu/Hòa Bình/Vũ Thư/Thái Bình

 3.nghề nghiệp: bộ đội về hưu

 4.Địa chỉ cần báo tin: Vợ VŨ THỊ NHÌ cùng  địa chỉ

 5. vào viện luc 8h40’ ngày 28 tháng 10 năm 2011

II _ LÝ DO VÀO VIỆN: đau vùng thắt lưng lan xuống chân trái,hạn chế vận động chân trái.

III _ BỆNH SỬ:

        Cách đây khoảng 15 ngày ở nhà bệnh nhân tự nhiên thấy đau âm ỉ vùng thắt lưng bên trái,đau lan xuống mặt sau đùi,xuống mặt trước ngoài cẳng chân và tận hết ở phần mu bàn chân phần gần ngón cái. Bệnh nhân thấy đau tăng lên khi đi lại nhiều,khi mang  vác,kể cả khi ngồi lâu, nhưng khi nằm thì thấy đỡ đau và thường nằm nghiêng sang phải và chân trái gấp thì thấy đau giảm đi rất nhiều.

        Bệnh nhân đã được dùng thuốc tại nhà nhưng không đỡ,triệu chứng đau tăng lên khiến bệnh nhân đi lại khó khăn,cảm giác tê bì nhẹ chân trái,khi ho hay khi hắt hơi không thấy đau tăng lên, đau tăng về đêm và gần sáng. ngoài ra bệnh nhân không ho,không sốt,không đau đầu,không buồn nôn không nôn,đại tiểu tiện bình thường. Thấy vậy gia đình cho bệnh nhân nhập viện trong tình trạng còn đau âm ỉ vùng thắt lưng và lan xuống chân trái,không đau đầu không nôn,không sốt. nhập khoa khám và làm các xét nghiệm

Được chẩn đoán: đau dây thần kinh hông to do thoái hóa CSTL.theo dõi thoát vị đĩa đệm.

Qua …..ngày điều trị hiện tại bệnh nhân đã đỡ đau ,đi lại đỡ đau hơn…..

IV _ TIỀN SỬ:

   1_ts bản thân: điều trị viêm loét dạ dày tá tràng chưa ổn định

                 Ngoài ra bệnh nhân không mắc bệnh nội ngoại khoa nào khác

   2 _Ts Gia đình: không ai mắc bệnh liên quan.

   3_ Dịch tễ: không thấy yếu tố dịch tễ liên quan.

V _ THĂM KHÁM:

  5.1 KHÁM TOÀN THÂN:bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt,da và niêm mạc bình thường,không phù,không xuất huyết dưới da,tuyến giáp không to,hạch ngoại vi không sờ thấy.

     Các chỉ số: nhịp tim: 90ck/phút; HA: 130/80mmHg. Nhịp thở: 20l/phút. Cân nặng 65kg

  5.2 KHÁM BỘ PHẬN:

 1_Thần Kinh:

khám 12 đôi dây thần kinh sọ của bệnh nhân không thấy có dấu hiệu bệnh lý:

     

-         Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

-         Lasegue chân trái 70 độ. Bonnet (+), Thống điểm Valex trái (+). Chân phải lasegue âm tính,bonnet âm tính,khám thống điểm Valex bên phải bệnh nhân không đau.

-         Chân trái không đi bằng gót đươc.chân phải bình thường.

-         Không có rối loạn cảm giác  cả hai chân.

-         Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường.

   2_Cơ Xương Khớp:

-         Không có biến dạng cột sống,đường cong sinh lý bình thường.

-         Động tác nghiêng cột sống sang hai bên,xoay,ưỡn cột sống bệnh nhân thấy đau tức nhẹ vùng thắt lưng

-         Chỉ số Shober binh thường (>14/10)

-         Không có dấu hiệu co cứng cơ cạnh cột sống.

-         Không có tư thế chống đau.

-         Không teo cơ vùng mông,chân bên trái

-         ấn đau vùng cột sống thắt lưng L4 –L5

3_ Tuần Hoàn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn VI đường giữa xương đòn trái,diện tim trong giới hạn bình thường.T1,T2 nghe rõ,nhịp tim đều 90Ck/ph không thấy tiếng tim bệnh lý

4 _ Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối,di động đều theo nhịp thở,không thấy có dấu hiệu gù vẹo cột sống,các khoang liên sườn không giãn,không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp.rì ráo phế nang nghe rõ,không có rals

5 _ Tiêu hóa: Bụng mềm,không chướng,di động đều theo nhịp thở,không có u cục,không có sẹo mổ cũ,không có tuần hoàn bàng hệ,gan lách trong giới hạn bình thường.

6_ Thận Tiết Niệu: hố thận hai bên không đầy,dấu hiệu chạm thận bập bềnh thần âm tính.khám điểm niệu quản trên giữa bệnh nhân không đau.

7_ khám các bộ phận khác: hiện chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý.

VI_ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: đau dây thần kinh hông to nghi do thoái hóa cột sống thắt lưng.

VII_ CẬN LÂM SÀNG:

  1_ yêu cầu: CTM(hc,tc,bc,công thức bạch cầu);SHM(Glu,ure,acid uric,creatinin,choles,triglycerit,GOT,GPT,…).SHNT(tỉ trong,ure,cre,…);XQ CSTL(thẳng,nghiêng);MRI CST

  2_ Đã có:

VIII: TÓM TẮT VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Bệnh nhân nam 65 tuổi vào viện với lý do đau vùng thắt lưng lan xuống chân trái,hạn chết vận động chân trái.điều trị tại khoa ngày thứ….qua hỏi và thăm khám thấy các hội chứng và triệu chứng sau:

      Hội chứng rễ và dây thần kinh hông to bên trái:

-         đau thắt lưng bên trái và lan xuống mặt sau đùi và phần trước ngoài cẳng chân trái

-         thống điểm đau Valex bên trái(+)

-         dấu hiệu Lasegue bên trái(+) 70 độ.

-         dấu hiệu Bonnet  bên trái(+)

-         dấu hiệu Neri bên trái (+)

-         không đi bằng gót chân trái được

   khi làm các dấu hiệu này với chân phải bệnh nhân không đau

-         Ấn đau vùng thắt lưng L4-L5

-         Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi,gân gót 2 bên bình thường.

-         Không có rối loạn cảm giác 2 chân,không biến dạng đường cong sinh lý cột sống,không có tư thế chống đau,không có dấu hiệu teo cơ vùng mông 2 bên.không có HCTN,HCTM,....

       Xquang : có hình ảnh thoái hóa CSTL

        MRI :

    Tiền sử điều trị dạ dày tá tràng chưa ổn định.

Chẩn đoán xác định : đau dây thần kinh hông to bên trái do thoái hóa L4-L5

Chẩn đoán phân biệt :

1)      Viêm khớp cùng chậu,: đau tại khớp,không lan,nếu để bệnh nhân nằm sấp  vừa ấn vào khớp cùng chậu,vừa nhấc cẳng chân ngược ra sau sẽ gây đau nhức thêm. Nghiệm pháp Patrix(+),trên phim Xq thấy mờ hoặc hẹp khe khớp.đặc biệt trên lâm sàng bệnh nhân thường có HCNT

2)      Viêm khớp háng : đau vùng khớp háng nhưng không lan,cũng đau nhiều về đêm,đi lại đau tăng,có dh nhiễm trùng.làm nghiệm pháp xoay khớp háng bệnh nhân rất đau.

3)      Viêm cơ đáy chậu : trên một nền của HCNT rõ rệt hoặc tiềm tàng,bênh nhân luôn nằm chân co.đứng cũng chân co đu lên(kiểu gà đỗ hay vịt đỗ) cần làm thêm siêu âm để có chẩn đoán xác định

4)      Hội chứng đau xương cụt : đau xuất phát từ xương cụt xuyên lên xương cùng,có khi đau lan xuống mông và hai chân,khi ngửa người ra sau đau sẽ trội hơn

5)      đau do bán tắc tĩnh mạch chi dưới :đau tăng dần và đau nhất khi đứng lâu.đặc biệt sẽ thấy hình ảnh tĩnh mạch dưới da nổi ngoằn ngèo.nằm gác chân bệnh nhân đỡ đau,tốc độ máu lắng tăng

IX ĐIỀU TRỊ :

1-     hướng điều trị :

-         nghỉ ngơi,tránh vận động đi lại nhiều

-         giảm đau

-         chống viêm

-         cung cấp vitamin nhóm B

2-     Điều trị cụ thể :(lưu ý trên một bệnh nhân có tiền sử điều trị dạ dày tá tràng chưa ổn đinh)